Abstrakt
Popisujeme případ 40leté ženy, která měla šest měsíců dyspeptické příznaky. Endoskopie horní části trávicího traktu odhalila podslizniční uzel v žaludečním antra. Pomocí techniky „jumbo biopsy unroofing technique“ se nám podařilo získat adekvátní tkáň pro analýzu. Histopatologie odhalila žaludeční karcinoid typu III. Pacient byl léčen laparoskopickou distální subtotální gastrektomií s Roux-en-Y rekonstrukcí a parciální omentektomií. Přestože při prvotní prezentaci nebyly prokázány žádné metastázy, o osmnáct měsíců později bylo u pacientky zjištěno mnohočetné metastatické postižení jater. Léze pacientky byly léčeny intraarteriálně (jaterní tepnou) pomocí ytria-90.
1. Úvod
Submukózní tumory žaludku jsou častým náhodným nálezem vyskytujícím se při rutinních endoskopiích horní části trávicího traktu. Ačkoli jsou k dispozici různé modality pro diagnostiku těchto nádorů, definitivní diagnóza vyžaduje analýzu tkáně. Získání tkáně pro submukózní nádory žaludku může být náročné. Uvádíme případ 40leté ženy, která trpěla dyspeptickými příznaky. Endoskopie horní části trávicího traktu odhalila podslizniční uzel v žaludečním antra. Histopatologie odpovídala karcinoidu žaludku typu III. Ačkoli při první prezentaci nebyly prokázány žádné metastázy, o osmnáct měsíců později bylo u pacientky zjištěno mnohočetné metastatické postižení jater. Náš případ poukazuje na maligní potenciál submukózního uzlu žaludku, který se jinak může při endoskopii horní části trávicího traktu projevit jako náhodný nález.
2. Prezentace případu
Čtyřicetiletá žena se šest měsíců potýkala s dyspeptickými příznaky. Popírala jakoukoli nevolnost, zvracení nebo změnu střevních návyků. V anamnéze nebyla hemateméza, meléna ani úbytek hmotnosti. Fyzikální vyšetření odhalilo obézní ženu s normálními životními funkcemi. Při vyšetření hlavy a krku byla zjištěna mírná bledost, ale nebyl zaznamenán ikterus, thyromegalie ani zvětšení lymfatických uzlin. Břicho bylo měkké, necitelné, bez hepatosplenomegalie.
Vyšetření odhalilo Hb 11 gm/dl, počet bílých krvinek 11000/l a počet krevních destiček 2,26 × 103/l.
Břicho bylo měkké, necitelné, bez hepatosplenomegalie. Dusík močoviny v krvi, kreatinin a elektrolyty byly v normě.
Pacient podstoupil ezofagogastroduodenoskopii a byla u něj zjištěna chronická aktivní gastritida související s Helicobacter pylori. Současně byla v žaludečním antra zaznamenána podslizniční masa o velikosti asi 2,0 cm (obr. 1).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Esofagogastroduodenoskopie zobrazující submukózní uzel v žaludečním antra.
Pomocí techniky jumbo biopsie „unroofing“ se nám podařilo získat rozsáhlou biopsii této masy a výsledky odhalily dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor (NET) odpovídající karcinoidu žaludku (obr. 2 a 3). Subtypizace potvrdila karcinoid žaludku typu III.
(a)
(b)
(a)
(b)
A dobřediferencovaný neuroendokrinní nádor odpovídající karcinoidu pozorován.
(a)
(b)
.
(a)
(b)
A dobřediferencovaný neuroendokrinní nádor odpovídající karcinoidu pozorován.
Následně bylo provedeno endoskopické ultrazvukové vyšetření (EUS), které potvrdilo submukózní masu o něco menší velikosti, než se původně předpokládalo, vycházející ze třetí vrstvy a bez lymfadenopatie. Biomarkery pro karcinoid, jako je serotonin, chromogranin A a 5-HIAA, byly rovněž negativní. Počítačová tomografie břicha odhalila ztluštění žaludečního antra sekundárně způsobené karcinoidem a žádné známky extragastrického rozšíření, jaterních nebo nadledvinových metastáz.
Pacient byl léčen laparoskopickou distální subtotální gastrektomií s Roux-en-Y rekonstrukcí a parciální omentektomií. Výsledky biopsie potvrdily dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor (NET) odpovídající karcinoidu žaludku typu III, omezený na submukózu, bez postižení muscularis propria (obr. 4). Dvacet dva lymfatických uzlin (17 ve větším zakřivení a 5 v menším zakřivení) bylo negativních na metastázy a omentum bylo rovněž benigní.
(a)
(b)
(c)
.
(a)
(b)
(c)
A dobřediferencovaný neuroendokrinní nádor odpovídající karcinoidu žaludku.
Pooperačně se pacientovi dařilo dobře, ale stěžoval si na nevolnost. Byla provedena série vyšetření horní části gastrointestinálního traktu, která vyloučila únik z místa anastomózy (obr. 5). Pacientka dobře snášela dietu a byla propuštěna z nemocnice.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kontrast patrný při proudění z distálního jícnu do zbývajícího žaludku bez úniku z místa anastomózy.
Osmnáct měsíců později se pacient dostavil do nemocnice s postupně se zhoršujícími generalizovanými bolestmi břicha po dobu jednoho měsíce. Stěžovala si na občasnou nevolnost, ale popírala jakoukoli změnu chuti k jídlu nebo hmotnosti. Fyzikální vyšetření bylo bez pozoruhodností. Počítačová tomografie břicha prokázala mnohočetné, malé, špatně ohraničené a málo zeslabené léze v levém laloku jater a 1,7 cm velký útvar v mezenteriu tenkého střeva (obr. 6).
(a)
(b)
(a)
(b)
Heterogenní játra s četnými nízkými útlumovými ložisky a hustotou měkké tkáně patrnou v mezenteriu tenkého střeva.
Magnetická rezonance odhalila několik jaterních lézí, přičemž největší léze měřila 2,1 1,4 cm v levém laloku jater. Zvětšeny byly také četné lymfatické uzliny v mezenteriu tenkého střeva a porta hepatis (obr. 7).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Pozorované jaterní léze, s největší lézí v kopuli laterálního segmentu levého jaterního laloku o velikosti 2.1 × 1,4 cm; patrné byly také četné zvětšené lymfatické uzliny v mezenteriu tenkého střeva a porta hepatis
Byla provedena core biopsie jaterních lézí pod kontrolou počítačové tomografie a výsledky potvrdily metastatické léze, sekundární karcinoid žaludku (obr. 8). Pacient byl léčen intraarteriálně (jaterní tepna) yttriem-90.
(a)
(b)
(a)
(b)
Biopsie jater odpovídající metastatickému karcinoidu žaludku.
Pacientka je u nás sledována více než dva roky a její léze jsou zatím stabilní.
3. Diskuse
Submukózní tumory žaludku (SMT) jsou častým náhodným nálezem vyskytujícím se při rutinních endoskopiích horní části trávicího traktu. Přesná prevalence těchto lézí je nejistá, i když jedna retrospektivní studie uvádí incidenci 0,36 % .
Diferenciál sahá od benigních lézí, jako jsou fibromy, lipomy, leiomyomy, varixy a heterotopický pankreas, až po maligní nebo potenciálně maligní léze, jako jsou lymfomy, gastrointestinální stromální tumory (GIST), karcinoidy, neurofibromy, schwannomy atd. Extraluminální komprese sekundárně způsobená viscerálními strukturami se při endoskopii může rovněž projevit jako submukózní uzel. Nejčastějším zdrojem extraluminální komprese je slezina a slezinné cévy . Ačkoli je diferenciál velmi široký, definitivní diagnóza závisí na histopatologii tkáně.
Na EUS byla stanovena určitá kritéria rizika malignity v submukózním uzlu. Patří mezi ně velikost > 3 cm, nehomogenní echo obraz, nepravidelné okraje a přítomnost lymfatických uzlin . EUS má 64% senzitivitu a 80% specificitu v diagnostice maligních SMT, pokud jsou přítomna alespoň dvě z těchto kritérií . Léze jako lipom, heterotopický pankreas a duplikační cysta mají na EUS charakteristický vzhled . Hypoechogenní léze, jako je leiomyom, GIST, karcinoid a schwannom, však potřebují k potvrzení tkáňovou diagnostiku. EUS může odlišit skutečný SMT od extraluminální komprese způsobené viscerálními orgány. EUS vyšetření žaludeční stěny obvykle vykazuje pět vrstev. EUS nám také může pomoci určit přesnou vrstvu původu SMT. Léze vycházející ze třetí a čtvrté vrstvy echa mají vysokou pravděpodobnost, že jsou maligní, a odůvodňují diagnózu tkáně.
K hodnocení rozsahu metastáz u maligních nádorů, jako je GIST, lze použít průřezové zobrazení, jako je CT a MRI . Průřezové zobrazování však na rozdíl od EUS nenabízí výhodu přesného určení vrstvy původu podslizničního uzlu.
Žaludeční karcinoidy jsou vzácné léze, které tvoří méně než 1 % všech nádorů žaludku. Vznikají z buněk podobných enterochromafinu, které vystýlají žaludeční sliznici. Karcinoidy lze rozdělit do tří kategorií. Karcinoidy typu I a II tvoří 80 % těchto lézí a jsou spojeny s atrofickou gastritidou, respektive Zollingerovým Ellisonovým syndromem. Léčba zahrnuje endoskopickou resekci a následné endoskopické sledování. Karcinoid typu III představuje 15-20 % těchto nádorů a má nejvyšší míru metastáz (>50 %). Většina těchto nádorů je metastatická v době prezentace. Léčba tohoto podtypu vyžaduje chirurgickou resekci. Při endoskopii se karcinoidy jeví jako polyploidní masy s normální překrývající sliznicí . Na EUS obvykle vyrůstají z druhé nebo třetí vrstvy. Adekvátní odběr vzorků a následná subtypizace nám pomáhají nejen při stanovení definitivní diagnózy, ale také při volbě správné léčebné modality u těchto pacientů.
Gastrointestinální stromální tumory (GIST) jsou nejčastější mezenchymální nádory trávicího traktu. Roční incidence se odhaduje na nejméně 10 až 20 případů na milion . Většina GISTů je pozitivní na barvení C-KIT a CD 34 a předpokládá se, že vznikají z intersticiálních Cajalových buněk. Nádory autonomních nervů trávicího traktu (GANT) jsou díky své imunohistochemické podobnosti rovněž řazeny pod GISTS. 65 % GISTS se vyskytuje v žaludku a při endoskopii horní části trávicího traktu se jeví jako submukózní uzlíky. Až 10-30 % GISTS je maligních. Nejnovější údaje však naznačují, že všechny GISTy mají maligní potenciál . Při EUS vyšetření GISTy obvykle vycházejí ze čtvrté vrstvy a jejich velikost, nepravidelné okraje, lobulace a echogenní ložiska ukazují na malignitu . Endoskopická diferenciace zahrnuje lymfom žaludku a zánětlivý fibroidní polyp . Tkáňová diagnostika submukózního uzlu by proto měla být schopna nejen odlišit GIST od non-GIST, ale také zhodnotit maligní potenciál tohoto nádoru.
Získání tkáně pro SMT žaludku může být náročné. Výtěžnost standardní endoskopie je obvykle špatná . K získání tkáně lze použít aspiraci tenkou jehlou (FNA) pod kontrolou EUS, ale výtěžnost je často nedostatečná pro stanovení definitivní diagnózy, zejména u mezenchymálních nádorů a v případě potřeby odlišení benigních a maligních stromálních nádorů . Výtěžnost tkáně při EUS-FNA se pohybuje od 50 % do 93 % . V prospektivní studii Turhana a kol. byla senzitivita, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnota a přesnost EUS-FNA pro diagnostiku submukózních mezenchymálních nádorů horního trávicího traktu 82,9 %, 73,3 %, 87,9 %, 64,7 % a 80 %. Odpovídající hodnoty pro nemezenchymální léze byly 100 %, 85,7 %, 80 %, 100 % a 90,9 % .
Ačkoli cytologické vyšetření obvykle postačuje k určení diagnózy GIST, rozlišení mezi benigními a maligními stromálními nádory vyžaduje histopatologickou a imunochemickou analýzu. Patologické posouzení GIST vyžaduje imunohistochemické barvení na c-KIT (CD 117). C-KIT je pozitivní u 95 % GISTů. Imunohistochemické barvení lze rovněž použít k odlišení GISTů od endoskopických diferenciálů, jako je lymfom a zánětlivý polyp. Existují však GISTy, které jsou na C-KIT negativní. U těchto nádorů lze použít expresi genu DOG 1. DOG 1 má ve srovnání s C-KIT vyšší citlivost . K odlišení benigních a maligních GISTů se používá také index značení Ki-67. Ve studii provedené Ando et al. a Liu et al. byla přesnost Ki-67 při predikci agresivity GIST více než 90% .
Různé faktory, jako je velikost léze, místo (léze v dolní třetině žaludku se obtížně odebírají), počet průchodů jehlou, cytopatolog na místě a cytologické versus histopatologické hodnocení, mohou ovlivnit výsledek EUS-FNA. Mezi vedlejší účinky EUS-FNA patří krvácení a infekce. EUS doppler před EUS-FNA může zabránit ruptuře varixu, který by jinak mohl být mylně považován za submukózní uzel .
EUS navigovaná trucut needle biopsy (TCB) byla použita pro získání vzorků jádrové tkáně. Procedurální obtíže, jako je tuhost jehly a léze v distálním žaludku, mohou pro endoskopistu představovat výzvu. Bylo zjištěno, že kombinace EUS-FNA a EUS TCB je lepší než každá z obou technik samostatně . Ukázalo se, že kombinace těchto dvou metod zvyšuje diagnostickou přesnost na 95 %, a to bez okamžité návštěvy cytopatologa .
K získání tkáně z hlubších vrstev žaludeční stěny lze použít velké bioptické kleště. V retrospektivní studii Buscaglia et al. bylo ze 129 pacientů se subepiteliálními lézemi horního a dolního gastrointestinálního traktu, kteří podstoupili EUS s biopsií pomocí jumbo kleští, 58 pacientů.9 % pacientů mělo definitivní diagnózu . Nejvíce definitivní byly výsledky ve třetí vrstvě (EUS). U 34,9 % pacientů však došlo k významnému krvácení a byla nutná nějaká forma endoskopické hemostázy . V další studii Komanduriho a kol. z 66 pacientů, kteří podstoupili jumbo biopsii „unroofing technique“ pro získání tkáně, poskytlo 92 % pacientů dostatečné množství tkáně, bez významných komplikací . Jumbo bioptické kleště spolu s „dotykovou preparační cytologií“ na místě prokázaly další zvýšení přesnosti . Použití jumbo bioptických kleští pro získání tkáně se proto zdá být bezpečnou a účinnou možností diagnostiky SMT žaludku.
4. Závěr
Diagnostika SMT žaludku může být náročná. Použití jumbo biopsie „unroofing technique“ se zdá být atraktivní možností pro diagnostiku těchto nádorů. Ukázalo se, že „cytologická preparace dotykem“ na místě dále zvyšuje přesnost.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů
.