Důvody zamítnutí žádosti o podporu Medicaid a odvolací proces

Medicaid je program zdravotní péče pro obyvatele USA s nízkými příjmy. Tento federálně nařízený program, provozovaný na státní úrovni, pokrývá základní náklady na zdravotní péči, jako je pobyt v nemocnici, návštěva lékaře a péče v pečovatelském domě. Stejně jako u většiny vládních programů však existují požadavky na způsobilost pro získání nároku na pokrytí.

Tento článek pojednává o důvodech, proč může být pokrytí programem Medicaid zamítnuto, a také o procesu odvolání proti zamítnutí, které může nakonec vyústit ve slyšení o vaší žádosti o pokrytí.

Požadavky na způsobilost pro program Medicaid

Jelikož je program Medicaid řízen vládami jednotlivých států, kritéria pro způsobilost pro program Medicaid se v jednotlivých státech liší. Federální vláda však poskytuje několik pokynů pro způsobilost pro Medicaid.

Především, aby měla osoba nárok na Medicaid, musí mít legální trvalý pobyt nebo být občanem USA. Za předpokladu, že je tento požadavek splněn, je hlavním faktorem pro určení způsobilosti příjem, který je založen na modifikovaném upraveném hrubém příjmu (MAGI). Některé osoby mohou mít nárok na dávky, aniž by splňovaly pravidla pro příjem MAGI, například osoby nevidomé, zdravotně postižené, starší 65 let nebo osoby zařazené do programu léčby a prevence rakoviny prsu a děložního čípku.

Důvody zamítnutí žádosti o dávky Medicaid

Existuje řada důvodů, proč může být žadateli zamítnuta žádost o dávky Medicaid za předpokladu, že splňuje podmínky pro jejich přiznání.

Žádost o dávky Medicaid může být zamítnuta z důvodu chybějící dokumentace, jako jsou bankovní výpisy, daňová přiznání nebo jiné důležité dokumenty týkající se příjmů nebo jiných kritérií. Vzhledem k tomu, že osoba posuzující žádost bude tyto dokumenty potřebovat k ověření způsobilosti, může vynechání těchto dokumentů (ať už úmyslné či neúmyslné) vést k zamítnutí žádosti.

Může se samozřejmě stát, že žadatel přiloží všechny požadované dokumenty, ale přesto obdrží zamítavé rozhodnutí. Mohlo například dojít k jejich ztrátě nebo k nesprávné interpretaci ze strany osoby, která žádost přezkoumává.

V některých případech může k zamítnutí vést také chování žadatele. Pokud osoba převede svůj majetek na někoho jiného (např. člena rodiny) nebo vloží majetek do svěřeneckého fondu, aby splnila příjmové požadavky pro pokrytí Medicaid, pak může být její žádost zamítnuta.

Odvolací proces

Proces odvolání proti zamítnutí se liší v závislosti na státě, ale existují některá základní federální pravidla, která musí státy dodržovat.

Písemné oznámení o zamítnutí. Státní agentura Medicaid je povinna zaslat žadateli písemné oznámení o zamítnutí. V písemném oznámení musí být vysvětleno, proč byla žádost o Medicaid zamítnuta, že žadatel má právo se odvolat, jak požádat o slyšení a jaká je lhůta pro odvolání proti rozhodnutí. Podle federálního zákona musí stát vydat oznámení o zamítnutí žádosti:

• 45 dní od data podání žádosti, pokud byla žádost založena na něčem jiném než na zdravotním postižení.
• 90 dní od data podání žádosti, pokud byla žádost založena na zdravotním postižení.

Žádost o odvolání. To, zda je žadatel povinen požádat o odvolání písemně či nikoli, závisí na státních předpisech (a mělo by být uvedeno v oznámení). Je však dobré podat písemnou žádost, i když není vyžadována, aby existoval důkaz, že byla podána ve stanovené lhůtě.

Projednání odvolání. Státní agentura Medicaid stanoví datum odvolacího slyšení a poskytne informace o tom, jak bude slyšení probíhat. Je důležité, aby se žadatel slyšení zúčastnil, protože pokud se nedostaví, bude odvolání zamítnuto. Podle federálních pravidel má žadatel právo nahlédnout do státního spisu, aby se na slyšení lépe připravil.

Výsledek slyšení. Po slyšení obdrží žadatel písemné oznámení o rozhodnutí úředníka pro slyšení. Pokud je odvolání neúspěšné, bude v oznámení vysvětleno, jak se proti rozhodnutí úředníka pro slyšení odvolat. Pokud je naopak odvolání úspěšné, žadatel bude zapsán do programu Medicaid a ve většině případů získá také zpětné pokrytí.

Podle právníka se dozvíte více o důvodech zamítnutí žádosti o Medicaid a odvolacím procesu

Ačkoli je Medicaid dostupný pro ty, kteří si nemohou dovolit koupit zdravotní pojištění soukromě, stává se, že je žádost o Medicaid zamítnuta. Pokud se chcete dozvědět více o důvodech zamítnutí žádosti o podporu Medicaid a o odvolacím procesu nebo potřebujete s tímto procesem pomoci, můžete se poradit se zkušeným právníkem v oblasti zdravotní péče ve vašem okolí.

.