Curb Your Enthusiasm:

Co je RAPTIR?

Zadní nebo retroklavikulární přístup k infraklavikulárnímu bloku brachiálního plexu poprvé popsali Hebbard a Royse v dopise redakci v roce 2007. Výsledky první klinické studie této techniky však byly publikovány až v roce 2015 Charbonneauem a kolegy. Následně byla zpopularizována jako blokáda z retroklavikulárního přístupu do infraklavikulární oblasti (RAPTIR).

Intraklavikulární blokády jsou také spojeny s menší bolestí při škrcení, kompletnější blokádou muskulokutánního nervu než blokáda s jedním vpichem do axily a zkrácením doby provedení ve srovnání s blokádou s více vpichy do axily.

Technika se provádí s pacientem v poloze na zádech a s addukovanou paží. Vysokofrekvenční lineární ultrazvukový snímač se umístí inferiorně ke klíční kosti těsně mediálně od korakoidního výběžku v parasagitální rovině tak, aby se axilární cévy a provazy brachiálního plexu zobrazily v příčném řezu (obr. 1), V tomto pohledu v krátké ose se laterální provazy zobrazují v anterokraniální poloze, posteriorní provazy v posterokraniální poloze a mediální provazy v posterokaudální poloze (v závislosti na orientaci sondy a anatomických odchylkách). Místo zavedení jehly se volí v nadklíčkové jamce mezi klíční kostí a trapézovým svalem tak, aby jehla prošla za klíční kostí a vstoupila do ultrazvukového obrazu téměř rovnoběžně se snímačem (nebo kolmo na paprsek) (obrázek 2)., Vzhledem ke vzdálenosti od nadklíčkové jamky k axilární tepně je nutná dlouhá (80-100 mm) jehla. Vzhledem k obecně lepší vizualizaci jehly, které se dosahuje díky malému úhlu dopadu jehly vzhledem k ultrazvukové sondě, není echogenní jehla obecně nutná. K dosažení perivaskulárního rozprostření se poté vstříkne objem 25-40 ml lokálního anestetika,

Proč je RAPTIR stále populárnější?“

Nedávný systematický přehled zahrnující 25 randomizovaných studií a 1 948 pacientů nezjistil žádné rozdíly v úspěšnosti mezi supraklavikulárními, infraklavikulárními nebo axilárními bloky brachiálního plexu. Mezi výhody infraklavikulárních blokád patří možnost bezpečného umístění katétru a nižší výskyt parézy bránice ve srovnání se supraklavikulárními blokádami,, Infraklavikulární blokády jsou také spojeny s menší bolestí při škrcení, úplnější blokádou muskulokutánního nervu než blokáda axilárního nervu jedním vpichem a kratší dobou provedení ve srovnání s blokádou axilárního nervu více vpichy. Vizualizace jehly je však často špatná kvůli strmému úhlu zavedení při konvenčním přístupu (obrázky 3 a 4). Medián úhlu zavedení je 50 stupňů (v rozmezí 33-60) a zhoršuje se u obézních pacientů, přičemž úhel zavedení koreluje s indexem tělesné hmotnosti. Blok RAPTIR byl vyvinut k překonání tohoto problému s vizualizací jehly.

Obrázek 1: Zavádění jehly pro konvenční a retroklavikulární přístup a související anatomické struktury.

Randomizovaná studie srovnávající konvenční (korakoidní) infraklavikulární blok s blokem RAPTIR potvrdila, že vizualizace dříku a hrotu jehly je u techniky RAPTIR výrazně lepší, s podobnou mírou úspěšnosti a spokojenosti pacientů. Rovněž bylo zjištěno, že doba provedení bloku a parestezie, které se vyskytly při zavádění bloku, byly při použití přístupu RAPTIR kratší. To může být způsobeno tím, že laterální provazec se běžně nachází v dráze jehly konvenčního infraklavikulárního bloku.

Horizontální dráha jehly u bloku RAPTIR tomuto problému předchází a vyhýbá se jak pektorální větvi thorakoakromiální tepny, tak hlavové žíle (obr. 4). Poloha jehly vzhledem ke klíční kosti je také výhodná u pacientů s omezeným rozsahem pohybu ramene nebo u pacientů s bolestivým poraněním horní končetiny, Zatímco abdukce paže zlepšuje úhel jehly a vizualizaci u konvenčního infraklavikulárního bloku, addukce paže zlepšuje zavedení jehly u bloku RAPTIR, Z tohoto důvodu se RAPTIR prosazuje jako možnost tlumení bolesti u pacientů na pohotovosti s poraněním horní končetiny.

RAPTIR je příznivější než supraklavikulární přístup a nedávná randomizovaná kontrolovaná studie prokázala podobnou úspěšnost, tlumení bolesti a spokojenost pacientů. Doba výkonu u RAPTIR byla statisticky delší. Absolutní rozdíl v době výkonu byl však menší než 2 minuty, a proto nebyl považován za klinicky relevantní.

Obrázek 2: Zavedení jehly pro RAPTIR (retroklavikulární přístup do infraklavikulární oblasti).

Obrázek 3: Zavedení jehly pro konvenční blokádu infraklavikulárního brachiálního plexu pod ultrazvukovou kontrolou (korakoidní přístup).

Jak se RAPTIR zakusuje?“

I přes tyto výhody není blokáda RAPTIR bez potenciálních nevýhod. Hlavním problémem retroklavikulární cesty je, že jehla prochází akustickým stínem za klíční kostí. Dříve publikované studie na kadaverech prokázaly, že supraskapulární nerv a supraskapulární žíla jsou zranitelné, protože se nacházejí podél trajektorie jehly při RAPTIR bloku a v akustickém stínu klíční kosti. Neuromuskulární stimulace během postupu jehly akustickým oknem a monitorování zevní rotace ramene (stimulace supraspinátního a infraspinátního svalu) může snížit výskyt neúmyslného poranění nervu.

Obrázek 4: Ultrazvukový snímek zobrazující zavedení jehly pro konvenční a retroklavikulární přístup a související anatomické struktury. AA = axilární tepna, CV = hlavová žíla, LC = laterální provazec, MC = mediální provazec, PC = zadní provazec, TA = torakoakromiální tepna.

Infraklavikulární blokády brachiálního plexu (ať už konvenční nebo retroklavikulární) jsou klasifikovány jako vysoce rizikové pro krvácení z důvodu jejich nestlačitelné polohy pod klíční kostí a nedoporučují se u antikoagulovaných pacientů. Navíc kvůli akustickému stínu, který vrhá mrtvý bod, mohou lékaři bolesti před lokalizací jehly ultrazvukovým snímačem posunout jehlu dále, než se očekává. Toto minulé nasměrování může mít za následek punkci nervu nebo cévy, nebo dokonce pneumotorax. Doporučujeme, aby se vzdálenost od zamýšleného místa zavedení jehly k okraji ultrazvukového snímače měřila zevně po získání optimálního obrazu. Označte dřík jehly v této vzdálenosti od hrotu uchopením dříku mezi ukazovák a palec (Obrázek 5). Jehlu posuňte za tento bod až poté, co je hrot zobrazen v ultrazvukovém obraze. Vzhledem k tomu, že dráha jehly je horizontální a směřuje posteriorně k axilární tepně, šíření do laterálních provazců projevující se dlouhou dobou nástupu nebo může být v distribuci muskulokutánního nervu při použití RAPTIR ve srovnání s konvenčním infraklavikulárním přístupem omezeno.

Obrázek 5: Měření tloušťky klíční kosti před zavedením jehly pro RAPTIR (retroklavikulární přístup do infraklavikulární oblasti)

Jedna kadaverózní disekce prokázala při použití retroklavikulárního přístupu méně barviva kolem mediálního a laterálního kordu než kolem zadního kordu. Jak však bylo uvedeno výše, randomizovaná studie zjistila podobnou míru úspěšnosti senzorické a motorické blokády, úspěšnosti operace, doplnění a použití analgetik. Pro maximalizaci perivaskulárního šíření při retroklavikulárním přístupu doporučujeme použít naši techniku 5-6-7. Jehlu posuňte za bod 6 hodin k axilární tepně, jak je vidět na ultrazvukovém snímku. V poloze 5 hodin (posterokaudálně) aplikujte 25 % lokálního anestetika. Vytáhněte jehlu a uložte 50 % lokálního anestetika v poloze na 6. hodině a 25 % v poloze na 7. hodině (obrázek 6).

Dalším potenciálním problémem je získání optimálního ultrazvukového obrazu v poloze, která umožňuje snadný průchod jehly za klíční kost. Obrys klíční kosti je velmi variabilní, což zvyšuje obtížnost retroklavikulárního přístupu u podskupiny pacientů s akutním úhlem klíční kosti, ačkoli celková doba provedení bloku se významně neliší,, Doporučujeme umístit ruku pacienta do addukované polohy s mírnou trakcí směrem dolů, aby se zlepšila orientace klíční kosti.

Obrázek 6: Ultrazvukový snímek zobrazující techniku 5-6-7 (polohy) pro maximalizaci perivaskulárního šíření během RAPTIR (retroklavikulární přístup do infraklavikulární oblasti).

Koneckonců, studie na kadaverech prokázaly možnost poranění zadní části míchy při RAPTIR. Ačkoli je zadní mícha viditelná vzadu za axilární tepnou, u tří ze šesti kadaverózních pitev byla zadní mícha nebo její součásti jehlou propíchnuty. Navrhujeme hydrodisekci zadního provazce směrem od axilární tepny, aby byl umožněn průchod jehly. Doporučujeme také použití neuromuskulárního stimulátoru a nízkotlakou injekční techniku, aby se minimalizovala možnost intraneurální injekce.

Závěr

V posledních několika letech zaznamenal blok RAPTIR rychle rostoucí nadšení. Přestože tento přístup nabízí některé výhody oproti konvenční infraklavikulární technice, nese s sebou také některá jedinečná rizika. Doporučujeme, aby tato relativně nová technika byla používána spíše selektivně než jako plošné zavedení nad ostatní metody infraklavikulární a jiné přístupy k blokádě brachiálního plexu, přičemž výhody a rizika této techniky by měly být zváženy v kontextu habitu a komorbidit pacienta.

Konkrétně je přístup RAPTIR vhodný pro pacienty, u nichž se očekává strmý úhel zavedení jehly z důvodu silné hrudní stěny, omezeného rozsahu pohybu ramene nebo zajištění zavedeného katétru. Méně vhodný je tento přístup u pacientů s vysokým úhlem klíční kosti, plnými nadklíčkovými jamkami a tenkou hrudní stěnou. Je zapotřebí dalšího výzkumu a těšíme se na výsledky multicentrické, randomizované, noninferioritní studie srovnávající konvenční (korakoidní) infraklavikulární bloky s metodou RAPTIR.

Poděkování

Rádi bychom poděkovali Oddělení anestezie, perioperační medicíny a léčby bolesti na Dalhousie University, Nova Scotia Health Authority, v Halifaxu, Nové Skotsko, Kanada, za podporu, kterou nám poskytlo grant ve výši 500 USD na lékařské ilustrace v tomto článku.

1. Hebbard P, Royse C. Ultrazvukem řízený zadní přístup k infraklavikulárnímu brachiálnímu plexu. Anaesthesia 2007;62:539. Dostupné na: https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05066.x.
2. Charbonneau J, Frechette Y, Sansoucy Y, Echave P. The ultrasound-guided retroclavicular block: a prospective feasibility study. Reg Anesth Pain Med 2015;40:605-609.
3. Smit J, Tang R, Vaghadia H, Sawka A. The ultrasound-guided retroclavicular block comparison with a novel subpectoral approach. Reg Anesth Pain Med 2016;41:290. Dostupné na: …………………: https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000335.
4. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad Ø. Use of magnetic resonance imaging to define the anatomical location closest to all three cords of the infraclavicular brachial plexus. Anesth Analg 2006;103:1571-1573.
5. Uppal V, Kalagara HKP, Sondekoppam RV. Tipy a triky ke zvýšení bezpečnosti retroklavikulárního bloku brachiálního plexu. Am J Emerg Med 2018;36:1107-1108.
6. Kavrut Ozturk N, Kavakli AS. Comparison of the coracoid and retroclavicular approaches for ultrasound-guided infraklavikulární blok brachiálního plexu. J Anesth 2017;31:572-578.
7. Albrecht E, Mermoud J, Fournier N, Kern C, Kirkham KR. Systematický přehled ultrazvukem navigovaných metod pro blokádu brachiálního plexu. Anaesthesia 2016;71:213-227.
8. Koscielniak-Nielsen ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H, Hesselbjerg L. A comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks for upper extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:620-626.
9. Petrar SD, Seltenrich ME, Head SJ, Schwarz SKW. Hemidiafragmatická paralýza po supraklavikulární versus infraklavikulární blokádě brachiálního plexu pod ultrazvukovou kontrolou: randomizovaná klinická studie. Reg Anesth Pain Med 2015;40:133-138.
10. Chin K, Alakkad H, Adhikary S, Singh M. Infraclavicular brachial plexus block for regional anaesthesia of the lower arm. Cochrane Database Syst Rev 2013;8. Dostupné na: …………………: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005487.pub3.
11. Kalagara HKP, Uppal V, McKinlay S, MacFarlane AJR, Anderson K. Effect of body mass index on angle of needle insertion during ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular brachial plexus block. J Clin Anesth 2015;27:375-379. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.03.039
12. Sutton EM, Bullock WM, Gadsden J. The retroclavicular brachial plexus block additional advantages. Reg Anesth Pain Med 2015;40:733-734.
13. Luftig J, Mantuani D, Herring AA, Nagdev A. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures. Am J Emerg Med 2017;35:773-777.
14. Auyong DB, Gonzales J, Benonis JG. Houdiniho klavikula: abdukce paže a úprava místa zavedení jehly zlepšuje viditelnost jehly při infraklavikulárním nervovém bloku. Reg Anesth Pain Med 2010;35:403-404.
15. Grape S, Pawa A, Weber E, Albrecht E. Retroclavicular vs supraclavicular brachial plexus block for distal upper limb surgery: a randomized, controlled, single-blinded trial. Br J Anaesth 2019;122:518-524.
16. Sancheti SF, Uppal V, Sandeski R, Kwofie MK, Szerb JJ. Studie na kadaverech zkoumající struktury, na které naráží jehla při retroklavikulárním přístupu k infraklavikulárnímu bloku brachiálního plexu. Reg Anesth Pain Med 2018;43:752-755.
17. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regionální anestezie u pacienta podstupujícího antitrombotickou nebo trombolytickou léčbu. Reg Anesth Pain Med 2018;43:263-309.
18. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY, Kassim NM, Md Zin SR, Chin KF. Posterior parasagittal in-plane ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block-a case series. BMC Anesthesiol 2015;15:1-7.
19. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY. Ultrazvukem navigovaný retroklavikulární blok (alias infraklavikulární blok ze zadního přístupu): anatomická variabilita klíční kosti omezuje proveditelnost bloku. Reg Anesth Pain Med 2016;41:658-659.
20. Huang JI, Toogood P, Chen MR, Wilber JH, Cooperman DR. Anatomie klíční kosti a použitelnost prekonturovaných destiček. J Bone Jt Surg 2007;89:2260-2265.
21. Klein SM, Melton MS, Grill WM, Nielsen KC. Periferní nervová stimulace v regionální anestezii. Reg Anesth Pain Med 2012;37:383-392.
22. Tsui BCH, Li LXY, Pillay JJ. Compressed air injection technique to standardize block injection pressures. Can J Anesth 2006;53:1098-1102.
23. Uppal V, Sancheti SF, Kwofie MK, Szerb JJ. Nové přístupy k brachiálnímu plexu v infraklavikulárním prostoru: doplňování nástrojů. Reg Anesth Pain Med 2019. Dostupné na: https://doi.org/10.1136/rapm-2018-100238.
24. Langlois PL, Gil-Blanco AF, Jessop D, et al. Retroklavikulární přístup vs infraklavikulární přístup pro anestezii plexus bloc horní končetiny: protokol studie randomizované kontrolované studie. Trials 2017;18:1-9.

Tagy: retroklavikulární, infraklavikulární blok brachiálního plexu, RAPTIR