Diskuse
CEOT je benigní novotvar neznámé příčiny související s odontogenním aparátem (2). Pindborg jej v roce 1958 poprvé zařadil do samostatné histopatologické jednotky. Je charakterizován třemi různými histologickými znaky. První strukturu tvoří pevné epiteliální vrstvy nebo ostrůvky s proměnlivou tloušťkou a výraznými hranicemi. Polyedrické epitelové buňky vykazují jaderný polymorfismus a eozinofilní cytoplazmu, ale mitózy jsou vzácné. Druhým charakteristickým znakem je acelulární hyalinizovaný stromální můstek, protkaný ložisky látky podobné amyloidu. Třetím znakem je variabilní množství kulatých, konglomerátních nebo koncentrických laminárních (Liesegangův prstenec) kalcifikací (3-5). Dříve se nejistota ohledně histologických charakteristik CEOT odrážela v rozmanitosti termínů pro toto onemocnění, včetně neobvyklého ameloblastomu, cystického odontomu a adenoidního adamantinomu (5). Byla popsána asociace s adenomatoidním odontogenním tumorem a dentigerózní cystou, což naznačuje heterogenitu histopatogeneze (2, 6, 7).
CEOT se vyskytuje vzácně, s frekvencí od 0,17 % do 1,8 % všech odontogenních tumorů (3, 7). Obě pohlaví jsou postižena stejně. Onemocnění se obvykle projeví mezi 20. a 60. rokem života. Většina pacientů je v době první diagnózy asymptomatická. Pomalu se zvětšující útvar může mít za následek mechanické následky. Ačkoli se předpokládá, že se jedná o benigní nádor, byla zdokumentována lokální invaze do tkáně (8). Udávaná míra recidivy se pohybuje od 10 % do 14 % (3, 9, 10).
Dvě třetiny CEOT vznikají v dolní čelisti, zatímco jedna třetina v horní čelisti (7). Většina zaznamenaných případů byla lokalizována centrálně, především v premolárně-molární oblasti dolní čelisti. Nedávný článek Nga a Siara (3) uvádí predilekci v horní čelisti u Asiatů, na rozdíl od vyššího výskytu v dolní čelisti na Západě. Ačkoli se jednalo převážně o intraoseální lézi, extraoseální typ je nejvzácnější (5 %) ze všech CEOT. Ty byly nalezeny periferně v přední čelistní nebo mandibulární gingivě, přičemž, pokud je nám známo, bylo v literatuře popsáno pouze šest případů (3, 4, 7).
Pět vzorů radiografických projevů CEOT s největší pravděpodobností představuje spíše postupná stadia ve spektru onemocnění než diskrétní kategorie. Nejčastějšími dvěma projevy CEOT jsou perikoronální lucencie a lucentní oblasti s difuzními opacitami. Ostatní projevy, včetně smíšené lucentně-opacitní léze, která není spojena s neeruptivním zubem, vzhledu „ujetého sněhu“ a solidní opacity, tvoří menšinu případů (7).
Náš případ vykazoval MR zobrazovací projevy srovnatelné s většinou jinde popsaných nádorů dutin, přičemž na T1 vážených snímcích měl převážně nízkou intenzitu signálu a na T2 vážených snímcích vysokou intenzitu signálu. Heterogenní kontrastní zesílení, které je patrné uvnitř masy, je běžným nálezem v případech sinusových tumorů. Zajímavé je, že v našem případě byly na CT vyšetřeních a MR obrazech jasně patrné rozsáhlé kalcifikace a nevyviklaný čelistní zub nacházející se ve středu masy. Na CT skenech byly patrné jako difuzní vysoká atenuace, což naznačuje kalcifikace a osifikace. Na T1- i T2-vážených MR snímcích byly patrné jako oblasti s nízkou intenzitou signálu. Tento doprovodný neeruptivní zub byl zmíněn u 52 % případů CEOT (4, 7). Ve většině případů jsou přidruženy intralezionální kalcifikace. Lokální tkáňová invaze s porušením přední a mediální stěny čelisti a postižením alveolárního výběžku se na kontrastně zesílených T1-vážených snímcích projevila jako nahrazení kůry s nízkou intenzitou signálu nádorem s vysokou intenzitou signálu. MR zobrazení bylo v našem případě lepší v zobrazení invaze bukcinátorového svalu a podkožní tkáně ve tváři. Na rozdíl od obecného přesvědčení o méně aktivním a méně kalcifikovaném extraoseálním typu CEOT obsahoval náš případ hrubé kalcifikace a lokální invazi. Pokud je nám známo, neexistuje žádná zpráva o MR zobrazovacích projevech extraoseálního CEOT, který by vykazoval lokální agresivní chování.
Nález na CT byl podobný popsanému s heterogenní hmotou s mírně málo atenuovaným okrajem a vysoce atenuovaným centrem. CT bylo užitečné při zobrazení kalcifikací, neeruptivního zubu a kostní eroze.
Moderní zobrazovací metody CT a MR ohraničily velikost i rozsah CEOT, což je zásadní pro plánování chirurgického výkonu. Základem léčby zůstává enukleace nádoru. Vzhledem k tomu, že v literatuře je k dispozici pouze omezený počet případů s dlouhodobými výsledky, je indikováno dlouhodobé sledování (10).
Ačkoli je to vzácné, je důležité zahrnout extraoseální CEOT do diferenciální diagnostiky komplexní masy v čelistním předklonu. Je třeba pečlivě pátrat po charakteristickém neprořezaném zubu v centru, který by podporoval odontogenní původ nádoru. Přítomnost tlakové přestavby čelistního antra a výhradně extraoseální lokalizace léze činí maligní onemocnění, jako je osteogenní sarkom nebo chondrosarkom, nepravděpodobnou příčinou. Diferenciální diagnózu odontogenních tumorů tvoří odontom a benigní fibrooseální léze, včetně fibrózní dysplazie a osifikujícího fibromu. Ačkoli fibrózní dysplazie je v podstatě intraoseální léze, zvětšení kosti s ní může simulovat nádorovou masu v této oblasti. Osifikující fibrom vyskytující se v horní čelisti může mít uvnitř léze hrubé kalcifikace. Typický radiografický vzhled komplexního odontomu je amorfní opacita s nesčetnými diskrétními zubům podobnými denzitami (denticemi) (11). Tento znak v našem případě chybí a odontom je histologicky odlišný od CEOT. CT a MR zobrazení by měly zefektivnit proces interpretace, ale nakonec je pro stanovení diagnózy povinné histologické vyšetření.
.