Abstrakt
Od prvního zjištění, že část pacientů s kožním melanomem obsahuje mutace BRAF, se značná část výzkumu zaměřila na určení patologických důsledků mutací BRAF, optimalizaci diagnostických technik k identifikaci těchto mutací a vývoj terapeutických zásahů k inhibici funkce tohoto cíle v nádorech s mutací. V poslední době bylo dosaženo pokroku, který převrací standardní péči o pacienty s melanomem s mutací BRAF. Tento článek poskytuje přehled o patogenních důsledcích signalizace mutantního BRAF, nejnovějších molekulárních testovacích metodách pro detekci mutací BRAF a nejnovějších klinických údajích o inhibitorech dráhy BRAF u pacientů s melanomem a mutacemi BRAF. Na závěr jsou diskutovány nové mechanismy rezistence k inhibitorům BRAF a způsoby jejího překonání.
1. Úvod
Melanom je v současné době 5. a 7. nejčastějším nádorovým onemocněním u amerických mužů a žen . Výskyt melanomu se navíc za posledních 60 let dramaticky zvýšil a roste rychleji než výskyt všech ostatních solidních nádorů . Přestože pacienty v časném stadiu lze u většiny z nich úspěšně léčit chirurgickou resekcí, u mnoha z nich dojde k rozvoji diseminovaného onemocnění . Prognóza pacientů se vzdálenými metastázami melanomu je neutěšená a navzdory standardní léčbě více než 95 % pacientů s melanomem ve stadiu IV zemře do pěti let a většina pacientů podlehne do jednoho roku.
V poslední době vedly preklinické objevy k významnému pokroku v pochopení klíčových molekulárních signálních dějů, které jsou základem patogeneze melanomu. Především se ukázalo, že vysoké procento nádorů melanocytárního původu obsahuje aktivační mutace BRAF, které vedou k jeho konstitutivní aktivitě. Přibližně 70-80 % získaných melanocytárních névů a 40-60 % maligních melanomů obsahuje mutaci BRAF, která v naprosté většině případů vede ke změně jedné aminokyseliny v kodonu 600 (BRAFV600E) . Výsledná nekonstitutivní aktivace kinázy regulované extracelulárním signálem (ERK) vede k podpoře buněčného růstu a odporu proti apoptóze a nakonec k transformaci v melanom . Tato zesílená signalizace však také činí mutované buňky citlivými na použití inhibitorů malých molekul, které cílí na různé mediátory dráhy BRAF .
2. Signalizace RAF a patogeneze melanomu
Interakce mezi receptorem růstového faktoru a jeho ligandem obvykle vyvolává řadu událostí, které podporují buněčný růst a přežití. Členové rodiny RAS jsou GTPázy, které působí jako kritické mediátory při přenosu těchto signálů. Ačkoli RAS hraje důležitou roli v homeostáze normálního buněčného obratu, smrti a přežití, byly identifikovány aktivační mutace členů rodiny RAS (HRAS, KRAS a NRAS), které jsou spojeny s různými lidskými malignitami . U melanomu byly mutace NRAS identifikovány u 10-25 % vzorků nádorů a jsou považovány za důležitou hnací sílu onkogeneze u těchto pacientů . Onkogeneze je zprostředkována upregulací několika následných signalizačních mechanismů, zejména dráhy mitogenem aktivované proteinkinázy (MAPK) a dráhy fofatidy-inositol-3-kinázy (PI3K) .
Aktivovaný RAS spouští aktivaci dráhy MAPK prostřednictvím interakcí s onkoproteiny RAF (BRAF a CRAF), což vede k zahájení signální kaskády prorůstání . Není jasné, zda je to BRAF nebo CRAF, kdo přenáší signál z mutovaného NRAS do MEK, ale převaha důkazů naznačuje, že primárním mediátorem je CRAF . RAF interaguje s MAPK/ERK kinázou (MEK), čímž iniciuje fosforylaci MEK, která následně vede k aktivační fosforylaci ERK . Aktivace ERK vede k růstovému a transformačnímu signálu, který se zdá být rozhodující pro patogenezi mnoha malignit. Tato dráha může být iniciována buď izoformou RAF, BRAF, nebo CRAF, ačkoli CRAF má také pro přežití, částečně prostřednictvím upregulace anti-apoptotických proteinů, nukleárního faktoru kappa B (NF-κB) a B-buněčné leukemie 2 (BCL-2) . Je zajímavé, že na rozdíl od CRAF nemá aktivovaný BRAF žádné další známé substráty. Mutantní melanomy BRAF tedy signalizují výhradně prostřednictvím MEK a následně ERK, což vede k onkogenezi. Tato vlastnost činí tyto nádory mimořádně citlivými na účinné inhibitory dráhy MAPK.
3. Diagnostika/detekce
Od identifikace aktivačních mutací BRAF v melanomu se technologie detekce výrazně zlepšila. Standardní testování mutace BRAF v nádorové tkáni obvykle využívá techniky, jako je obousměrné přímé fluorescenční sekvenování a alelově specifická polymerázová řetězová reakce, které jsou komerčně dostupné a nabízejí vysokou specificitu. Citlivost těchto testů je však omezená v tom, že jsou schopny detekovat mutaci pouze tehdy, pokud nádorové buňky tvoří >5-10 % vzorku předloženého ke genetické analýze . Zatímco tento stupeň citlivosti je obvykle dostatečný pro detekci přítomnosti mutace BRAFV600E v homogenním nádorovém uzlu, není pravděpodobně dostatečně citlivý pro detekci několika nádorových buněk na pozadí vysokého procenta stromálních nebo lymfatických elementů, infiltrujících lymfocytů nebo buněk periferní krve.
Jednou z obav týkajících se využití technik detekce mutací se zvýšenou citlivostí je, že pozitivní test může ve skutečnosti odrážet detekci malé podskupiny mutovaných buněk. I když to může mít zajímavé vědecké důsledky, klinický význam nádoru obsahujícího malé množství mutantních buněk BRAF není žádný, protože u těchto pacientů by se neočekával přínos inhibitorů BRAF. Tato obava je oprávněná, protože u primárních melanomů byla popsána heterogenita nádoru . Kromě toho, zatímco mutace BRAF jsou pozorovány u velké většiny melanocytárních névů, melanomů ve vertikální růstové fázi a metastazujícího melanomu, jsou zřídka detekovány u melanomů v radiální růstové fázi (10 %), o nichž se předpokládá, že jsou počáteční maligní lézí před upřímně invazivní lézí . To naznačuje, že mutace BRAF může být ve skutečnosti získanou událostí u časného melanomu, která vede ke klonální expanzi a progresi nádoru. Taková polyklonalita nebyla pozorována u jednotlivých metastatických nádorů ani při odběru vzorků nádorů z více míst od jednotlivých pacientů . Nicméně použití mutační analýzy se zvýšenou citlivostí nemusí spočívat pouze v testování vzorků nádorů, ale v detekci malého počtu reprezentativních nádorových buněk na pozadí nemaligních buněk, například v lymfatických uzlinách a periferní krvi.
Byly vyvinuty pokročilejší techniky a testy, které buď poskytují zvýšenou citlivost, nebo odstraňují potřebu zvýšené citlivosti. Tyto testy nové generace umožňují přesnější testování vzorků, které obsahují pouze malé množství nádoru, a také detekci mutací v různých složkách periferní krve (tj. lymfocyty, mononukleární buňky, plazma, sérum). Užitečnost mnoha těchto testů byla zkoumána na vzorcích od pacientů s melanomem s různými výsledky.
Amplifikační refrakterní mutační systémy (ARMS) jsou nedávno popsanou, alelově specifickou technikou, která má zvýšenou citlivost (je schopna detekovat mutace ve vzorku obsahujícím 1 % mutovaných buněk) ve srovnání se standardním sekvenováním DNA ve formalínem fixovaných parafínových tkáních (FFPE) . Dalším přístupem, který výrazně zvyšuje citlivost detekce mutací, je využití testů, které selektivně amplifikují mutantní DNA/RNA ve vzorku. Pomocí kombinace alelově specifických primerů a primerů uzamčených nukleových kyselin byla popsána detekce 10 melanomových buněk v 1 ml krve . Třetí přístup ke zvýšení citlivosti detekce mutací je údajně schopen detekovat jednu mutantní buňku na tisíc nemutantních buněk, přičemž využívá jedinečného místa restrikčního enzymu v alelách divokého typu, které umožňuje štěpení alel divokého typu, a tím obohacení mutantních alel . V neposlední řadě vede začlenění COLD-PCR k téměř zdvojnásobení citlivosti při detekci mutace BRAF z tkáně FPE při použití standardního sekvenování a pyrosekvenování .
Kromě nových technologií (ARMS) a modifikací rutinních technik, které vedou k vyšší citlivosti detekce mutací, mění přístup k testování BRAF také použití standardních testů na dříve netestovaných vzorcích. Byla zaznamenána analýza BRAF na volné DNA v séru a plazmě i detekce mutací BRAF z izolovaných, cirkulujících nádorových buněk (CTC) . Ačkoli se zdá, že analýza BRAF v CTC, séru a plazmě je možná, je třeba ještě určit, zda dojde k rutinnímu klinickému využití jednoho nebo více těchto testů, nebo zda zůstane pouze u experimentálního přístupu.
Přestože se úloha standardní a experimentální molekulární diagnostiky využívá k identifikaci specifických mutací, které jsou předmětem zájmu (tj. BRAFV600E), a to jak ve tkáni, tak v krvi, může být účelné testovat i další mutace a anomálie, protože ty mohou indikovat citlivost na určitou léčbu. Například technologie Sequenom MassARRAY se používá k dotazování rozsáhlejších panelů onkogenních mutací, přičemž k detekci produktů a identifikaci mutací s potenciálními klinickými důsledky se používá reakce s prodloužením primeru a následná hmotnostní spektrometrie . Array komparativní genomová hybridizace (aCGH) nabízí možnost zkoumat celý genom z hlediska změn počtu kopií, včetně amplifikací i delecí, které mohou zvyšovat citlivost k cílené terapii . Všechny tyto technologie jsou však samozřejmě omezené v tom, že mohou identifikovat pouze známé, předem vybrané anomálie. Analýza celého genomu (WGA) má potenciál nejen sloučit všechny nebo většinu těchto modalit a testů do jediné technologické platformy, ale také identifikovat další genetické změny mimo parametry návrhu těchto ostatních testů . WGA také nabízí možnost odhalit dosud neznámé (možná pro pacienta specifické) mutace v genomech melanomu a prozkoumat, zda konkrétní profily mutací nebo polymorfismů mohou předpovídat přínos určité terapie (např. inhibitory BRAF, HD IL-2) . Přesto je klinická využitelnost těchto testů „nové generace“ v péči o pacienty s melanomem zcela neznámá.
4. Inhibitory signalizace RAF (méně až více specifické inhibitory mutantního BRAF, CRAF, MEK, možná zmínka o ERK)
Byla vyvinuta řada inhibitorů malých molekul, které s různou selektivitou cílí na divoký typ BRAF, BRAFV600E, další mutantní BRAF (v poloze 600 a 601) a CRAF. Kromě toho jsou vyvíjeny také inhibitory následných mediátorů aktivace RAF, konkrétně MEK a ERK. V tomto oddíle jsou přezkoumány pouze látky, které byly klinicky testovány a o kterých bylo veřejně informováno.
5. Inhibitory BRAF
5.1. Sorafenib
Sorafenib, multitargetový inhibitor tyrozinkináz BRAF, CRAF, receptoru pro destičkový růstový faktor (PDGFR), receptoru pro vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGFR) 2, p38 a CKIT, který byl prvním inhibitorem RAF aktivně studovaným u pacientů s melanomem, protože byl k dispozici pro testování fáze II ve stejném roce, kdy byly poprvé hlášeny mutace BRAF. Bohužel, přestože byl sorafenib hodnocen v mnoha studiích fáze I, II a III jako samostatná látka a v kombinaci s chemoterapií, jeho klinická užitečnost byla zklamáním. Například ve studii se sorafenibem v monoterapii byl medián přežití bez progrese u pacientů s melanomem 11 týdnů . Šest pacientů (16 %) mělo po 6 měsících stabilní onemocnění, které v některých případech přetrvávalo déle než 12 měsíců. Pouze u jednoho z 37 pacientů ve studii však došlo ke skutečné odpovědi na léčbu definované kritérii hodnocení odpovědi u solidních nádorů (RECIST-).
Po této studii následovalo několik studií sorafenibu v kombinaci s různými cytotoxickými látkami, ačkoli nejlépe prozkoumanou kombinací byl sorafenib, karboplatina a paklitaxel . Počáteční slibné výsledky tohoto režimu byly popsány ve studii fáze I sorafenibu v kombinaci s karboplatinou a paklitaxelem u pacientů se solidními nádory, do které bylo zařazeno 24 pacientů s pokročilým melanomem . Deset pacientů s melanomem (42 %) dosáhlo objektivní odpovědi a dalších 11 pacientů (46 %) mělo stabilní onemocnění podle RECIST. Medián přežití bez progrese byl 43,7 týdne. Tyto slibné výsledky vedly k zahájení studie fáze III srovnávající karboplatinu/paklitaxel ± sorafenib u pacientů s melanomem, který progredoval po léčbě temozolomidem nebo DTIC. Tato studie (studie PRISM) zahrnovala 270 pacientů a neprokázala žádný přínos přidání sorafenibu ke karboplatině/paklitaxelu v této populaci pacientů druhé linie . Kombinace karboplatiny/paklitaxelu a sorafenibu byla rovněž srovnávána s karboplatinou/paklitaxelem u léčebně naivní populace pacientů s pokročilým melanomem v placebem kontrolované randomizované studii fáze III provedené v rámci United States Intergroup (E2603). Tato studie zahrnovala 800 pacientů a nezjistila žádný přínos přidání sorafenibu na medián PFS ani OS .
5,2. Inhibitory BRAF s vyšší účinností (PLX4032, GSK2118436)
Jedním z hlavních navrhovaných vysvětlení neúčinnosti sorafenibu jako jediné látky u pacientů s melanomem je jeho neschopnost zcela inhibovat BRAF, a zejména BRAF obsahující mutaci V600E. Byly vyvinuty další inhibitory BRAF, například PLX-4032 a GSK2118436, které jsou účinnějšími a selektivnějšími inhibitory mutovaného BRAF než sorafenib . Tato zvýšená inhibice BRAFV600E předvídatelně vedla ke zlepšení klinické aktivity těchto látek ve srovnání se sorafenibem.
5.3. Vemurafenib
Vemurafenib byl prvním inhibitorem BRAF s vyšší účinností, který dokončil testování fáze I a prokázal významný klinický přínos . Ve studii fáze I přípravku PLX4032 došlo u 11 ze 16 pacientů s nádory nesoucími mutaci BRAFV600E, kteří dostávali ve fázi zvyšování dávky dávku ≥ 240 mg dvakrát denně, k nádorové odpovědi, zatímco u pěti pacientů s nádorem obsahujícím divoký typ BRAF nebyla klinická odpověď pozorována. Kromě toho 26 z 32 (81 %) pacientů s melanomy s mutací BRAFV600E léčených v rozšiřující kohortě v doporučené dávce 960 mg dvakrát denně ve fázi II mělo klinickou odpověď, včetně dvou pacientů, kteří dosáhli kompletní odpovědi (CR). Odhadovaný medián PFS byl sedm měsíců, což je příznivé ve srovnání s dříve dostupnými léčebnými postupy pro metastatický melanom. Léčba vemurafenibem dále vede ke snížení hladiny fosforylovaného ERK (pERK) v nádorech obsahujících mutaci BRAFV600E, což je spojeno s klinickou odpovědí . Je pravděpodobné, že tato inhibice pERK zvyšuje sestřih proapoptotického člena rodiny BCL-2 BIM, čímž podporuje apoptózu buněk BRAFV600E .
Tato zjištění rychle vedla k rychlému nárůstu počtu účastníků jak studie fáze II s jedním přípravkem (BRIM2), tak randomizované kontrolované studie fáze III (BRIM3). Do studie fáze II bylo zařazeno 132 pacientů s pokročilým melanomem, kteří podstoupili jednu předchozí léčbu. Míra objektivní odpovědi (ORR) byla 53 %, míra CR 5 % a doba přežití bez progrese 6,7 měsíce. Ve studii fáze III bylo randomizováno 675 pacientů s pokročilým melanomem, kterým byl v první linii léčby podáván vemurafenib nebo dakarbazin . Při první průběžné analýze byla léčba vemurafenibem spojena s významným snížením rizika úmrtí a rizika úmrtí (snížení o 63 %) nebo progrese onemocnění (snížení o 74 %) a také s mnohem vyšším ORR (48 % oproti 5 %). Tato zjištění posloužila jako podklad pro schválení vemurafenibu úřadem FDA v srpnu 2011.
5.4. GSK2118436
GSK2118436 je druhý inhibitor BRAF s vyšší účinností, který prokázal značnou klinickou aktivitu. Ve studii fáze I/II měli podobně jako PLX4032 pacienti s mutací BRAFV600E léčení dvěma nejvyššími dávkami (150 mg dvakrát denně a 200 mg dvakrát denně) vysokou míru odpovědi (10/16 pacientů, 63 %) . U osmi pacientů s jinými mutacemi než BRAFV600E (V600K, V600G a K601E) léčených dávkou ≥ 100 mg dvakrát denně měli tři částečnou odpověď. U obou pacientů s BRAFK601E došlo po prvním restagingu k progresi, což naznačuje, že na léčbu budou reagovat pouze pacienti s mutacemi BRAF na pozici 600.
6. Inhibitory MEK
Inhibitory MEK, následného mediátoru aktivace RAF a jediného známého substrátu BRAF, se v preklinických studiích u melanomu ukázaly jako slibné a začaly se zkoušet v klinice s některými povzbudivými výsledky. Inhibitory MEK mohou být také nejužitečnější u pacientů s mutací BRAFV600E; protože mutační stav silně koreluje s odpovědí na inhibici MEK v xenograftových modelech myšího melanomu .
6.1. AZD6244
Dvě studie fáze I s AZD6244 zahrnující pacienty s pokročilými solidními nádory ukázaly, že tato látka je dobře snášena a má určitou protinádorovou aktivitu u pacientů s melanomem . V první studii dosáhli tři z osmi pacientů s pokročilým melanomem léčených přípravkem AZD6244 částečné odpovědi; mutační stav BRAF a NRAS nebyl k dispozici . Zatímco ve druhé studii fáze I byla u čtrnácti pacientů s melanomem zaznamenána pouze jedna odpověď, ačkoli tento subjekt měl v době publikace dokumentovanou mutaci BRAF a kompletní odpověď trvající více než dva roky .
Kromě toho AZD6244 vykázal slibné výsledky na myších modelech, zejména v kombinaci s chemoterapií, což připravuje půdu pro kombinované studie . Na základě toho byla provedena pilotní studie AZD6244 v kombinaci s dakarbazinem, docetaxelem nebo temsirolimem u pacientů s pokročilým melanomem . Bylo léčeno 18 pacientů, u nichž byl znám mutační stav BRAF a NRAS . Klinická odpověď byla zaznamenána u pěti z devíti pacientů (55 %) s mutací BRAF, zatímco u žádného z devíti pacientů bez mutace BRAF, mezi nimiž byli čtyři pacienti s mutací NRAS, nebyla zaznamenána žádná odpověď. Kromě toho se u pacientů s mutací BRAF významně zlepšila doba do progrese ve srovnání s pacienty bez mutace BRAF (medián 31 týdnů oproti 8 týdnům).
6.2. GSK1120212
GSK1120212 je reverzibilní, selektivní inhibitor MEK1/MEK2, u něhož byla ve studii fáze I prokázána účinnost jedné látky u pacientů s pokročilým melanomem s mutací BRAFV600E . Konkrétně u osmi z 20 pacientů s melanomem s mutací BRAF léčených přípravkem GSK2110212 byla potvrzena odpověď a u dvou pacientů bylo dosaženo CR. Zajímavé je, že dva z 22 pacientů s divokým typem BRAF měli při léčbě PR, což naznačuje, že některé melanomové nádory jsou závislé na signalizaci ERK/MAP kinázy i přes nepřítomnost mutace BRAF.
6.3. PD-0325901
Do studie PD-0325901 fáze I bylo zařazeno 48 pacientů s pokročilým melanomem, z nichž 3 (6 %) měli potvrzenou PR, 10 (21 %) mělo stabilní onemocnění po dobu ≥ 4 měsíců a celkem 15 (31 %) pacientů vykazovalo snížení nádorového barvení Ki-67 . Údaje o mutační analýze těchto pacientů nebyly poskytnuty.
6.4. AS703026
Podobné výsledky byly nedávno hlášeny u přípravku AS703026, který je silným inhibitorem MEK1/2 . Ve studii fáze I měli tři z osmi pacientů částečnou odpověď při léčbě v jednom ze dvou léčebných schémat . Mutační stav pacientů s melanomem nebyl hlášen.
Ačkoli jsou klinické údaje o inhibitorech MEK povzbudivé, jsou poměrně předběžné. Na skutečnou hodnotu těchto látek je třeba počkat na studie fáze II a fáze III u pacientů s melanomem s mutací BRAF. Jednou z takových studií, která v současné době probíhá, je randomizovaná studie fáze III přípravku GSK1220212 ve srovnání s chemoterapií (dakarbazin nebo paklitaxel) u pacientů s melanomem nesoucím mutace BRAF (NCIT01245062).
7. Nové mechanismy rezistence k inhibici BRAF
Důležité je, že se zdá, že u velké většiny pacientů léčených jednou látkou PLX-4032 dojde nakonec k progresi onemocnění navzdory úspěšné inhibici BRAFV600E a vysoké míře objektivní odpovědi na počátku léčby. Předběžné studie naznačují, že rezistence na PLX-4032 nesouvisí se vznikem druhé mutace, která narušuje vazbu léčivé látky na BRAF, což je mechanismus rezistence zaznamenaný u cílené léčby jiných malignit, jako je nemalobuněčný karcinom plic, chronická myelogenní leukémie a gastrointestinální stromální tumor . Místo toho je rezistence u většiny nádorů zprostředkována reaktivací dráhy MAPK alternativními způsoby.
Právě ze studií in vitro buněk s mutací BRAFV600E, které byly vytvořeny tak, aby vykazovaly získanou rezistenci vůči inhibitorům BRAF, vyplynuly první poznatky o tom, jak jsou buňky s mutací BRAF schopny přežít inhibici BRAF. Zdá se, že klíčovou proměnnou při získané rezistenci k inhibici BRAF je obnovení signalizace MAPK . Toho lze dosáhnout prostřednictvím upregulace receptorových tyrozinkináz (tj. PDGFRB, ERBB2) , aktivace RAS , upregulace CRAF , aktivace Ser/Thr MAPK kináz (COT) a vzniku sekundární aktivační mutace v MEK . Kromě toho je alternativním mechanismem získané rezistence, který byl rovněž popsán, signalizace cestou PI3K iniciovaná receptorem pro inzulínový růstový faktor 1 (IGF-1R) . Za zmínku stojí, že každý z těchto mechanismů byl zkoumán a potvrzen na malém počtu vzorků nádorů od pacientů, u nichž byla provedena biopsie v době vzniku rezistence, a závislost na těchto upregulovaných nebo mutovaných signálních mediátorech nebyla prokázána.
Primární rezistence na inhibici BRAF je pozorována u méně než 10 % pacientů s melanomem s mutací BRAF léčených vemurafenibem . Ačkoli neexistují žádné údaje z klinických vzorků, které by pomohly určit, kteří pacienti pravděpodobně nebudou mít z inhibitorů BRAF prospěch, preklinické studie naznačují, že zvýšené hladiny CRAF před léčbou, stejně jako základní amplifikace CCND1 v nádorech, která vede k následné overexpresi cyklinu D1 a zvýšené expresi CDK4, jsou slibnými biomarkery před léčbou, které stojí za další zkoumání .
U melanomových buněk divokého typu BRAF (BRAFWT) je vemurafenibem (a analogickým PLX4720) aktivována kinázová dráha MAPK vedoucí k upregulaci MEK a ERK a zvýšené proliferaci . Zdá se, že se jedná o sekundární aktivaci CRAF s následnou downstream signalizací prostřednictvím MEK a ERK s očekávanými onkogenními důsledky u buněk BRAFWT . Dále se zdá, že tato aktivace CRAF je zprostředkována tvorbou heterodimeru s proteinem BRAFWT a/nebo homodimeru CRAF, což je nejvíce patrné u buněk s mutací RAS . Kromě toho PLX4720 zvyšuje hladiny antiapoptotického proteinu MCL-1, člena rodiny BCL-2, v buňkách melanomu s mutací NRAS prostřednictvím zvýšené signalizace cestou MAPK . Ačkoli je zřejmé, že u melanomových buněk BRAFWT (zejména těch, které nesou mutaci NRAS) léčených inhibitory BRAF, jako je vemurafenib a PLX4720, dochází k aktivaci CRAF a zvýšené signalizaci cestou MAPK, klinický význam této skutečnosti je nejistý. Konkrétně se nepředpokládá, že by ke klinicky získané rezistenci například k vemurafenibu docházelo pouze v důsledku růstu podskupiny melanomových buněk BRAFWT, protože přetrvávání mutace BRAFV600E bylo zjištěno u všech dosud analyzovaných a hlášených nádorů. Ve skutečnosti se zdá, že specifické změny v buňkách s mutací BRAFV600E umožňují adaptace, které vedou k obnovení růstu navzdory pokračující inhibici BRAF.
8. Budoucí směry
Zjištění účinnosti selektivních inhibitorů BRAF a v menší míře i inhibitorů MEK v jedné dávce představuje zásadní průlom v léčbě pacientů s melanomem pozitivním na mutaci BRAF. Ačkoli se předpokládá, že většina pacientů léčených těmito látkami bude při léčbě progredovat, objasnění výše popsaných mechanismů rezistence pomáhá řídit budoucí sekvenční a kombinovanou léčbu. Na základě zjištění, že po selektivní inhibici BRAF dochází u melanomu k reaktivaci aktivity dráhy MAPK, probíhá první kombinační studie selektivního inhibitoru BRAF (GSK2118436) s inhibitorem MEK (GSK1120212), která se zdá být tolerovatelná, přičemž obě látky jsou podávány ve standardních dávkách pro jednu látku . Kromě této kombinace lze na základě výsledků preklinických modelů rezistence očekávat studie se selektivními inhibitory BRAF buď v kombinaci s antagonisty IGF-R1 a dalšími inhibitory receptorové tyrozinkinázy, nebo po nich .
Dalším přístupem ke zvýšení účinnosti selektivních inhibitorů BRAF a inhibitorů MEK je přidání látek, které by mohly zvýšit apoptózu. Jednou z takových látek je ABT-263, což je BH3-mimetikum, které je v současné době v klinickém vývoji. V preklinických studiích vedlo méně biologicky dostupné homologní BH3-mimetikum ABT-737 v kombinaci s inhibitorem MEK ke zvýšení letality ve srovnání s oběma látkami samostatně. Není známo, zda ABT-263 v kombinaci s inhibitory MEK nebo selektivními inhibitory BRAF zlepší klinické výsledky, i když by to možná stálo za prozkoumání v časné fázi klinické studie.
Kromě kombinované léčby molekulárně cílenými látkami, které inhibují signalizaci vyvolanou selektivní inhibicí BRAF nebo podporují apoptózu, je dalším slibným přístupem k maximalizaci přínosu inhibitorů BRAF nebo MEK kombinace těchto látek s imunoterapií. Nedávno inhibitory kontrolních bodů imunitního systému, včetně monoklonální protilátky anti-CTLA-4 ipilimumabu a monoklonální protilátky anti-PD MDX-1106, prokázaly u pacientů s metastazujícím melanomem účinnost v monoterapii . Důležité je, že se zdá, že PLX4032 nemá nepříznivý vliv na funkci lidských T-lymfocytů (T-buněk), zatímco inhibitory MEK ano . Dále bylo prokázáno, že vemurafenib zlepšuje imunitní rozpoznávání antigenně specifickými T-lymfocyty u melanomu . Tato zjištění jsou důvodem pro studii hodnotící bezpečnost a účinnost selektivní inhibice BRAF v kombinaci s imunoterapií, včetně ipilimumabu, MDX1106 a případně vysokých dávek IL2.
9 . Závěry
Po mnoho let se doufalo, že rostoucí porozumění molekulárním drahám zapojeným do vývoje melanomu a rostoucí dostupnost specifických inhibitorů těchto drah umožní racionální vývoj budoucích terapií. S nástupem vemurafenibu a GSK2118436, prvních molekulárně cílených látek, které vedly k nádorové odpovědi u velkého procenta pacientů, začal nový přístup k léčbě melanomu. V důsledku toho by všichni pacienti s pokročilým melanomem měli před zahájením systémové léčby podstoupit mutační analýzu BRAF. U pacientů, jejichž nádory obsahují mutaci BRAF, je třeba učinit vše pro to, aby tito pacienti byli léčeni jedním ze dvou vysoce účinných inhibitorů BRAF. Kromě toho lze s přibývajícími poznatky o mechanismech rezistence k inhibitorům BRAF očekávat vývoj kombinovaných studií nových molekulárně cílených terapií; další klinická zlepšení lze vyřešit pouze pečlivě provedenými preklinickými a klinickými studiemi, které zahrnují biopsie před léčbou a při léčbě. Vzhledem k tomu, že BRAF byl stanoven jako první bod zranitelnosti u melanomu, lze doufat, že molekulární pochopení limitů inhibice BRAF povede k dalšímu klinickému přínosu.
.