AMA Journal of Ethics

Ve 20. a 21. století vyvolaly virus lidské imunodeficience (HIV), těžký akutní respirační syndrom (SARS) a hrozba bioteroristických útoků otázky o roli lékaře v reakci na epidemie. Moderní lékařská etika se svými zásadami beneficence, nonmaleficence a respektování autonomie pacienta se zaměřuje téměř výhradně na vztah mezi lékařem a pacientem. V důsledku toho je tento etický rámec méně vhodný pro řešení vztahu lékaře ke společnosti jako celku. Osobní autonomie je často v rozporu s etikou veřejného zdraví, která zdůrazňuje potřeby populace nad potřebami jednotlivce.

Důraz na osobní přednost před veřejnou platí jak pro lékaře, tak pro jejich pacienty. Tváří v tvář moderním epidemiím se totiž koncept „povinnosti léčit“ – ačkoli byl v profesních kodexech 19. a počátku 20. století výslovně a důrazně vyjádřen – dostal do konfliktu s autonomií lékaře při rozhodování o tom, koho bude léčit .

Zatímco etické výzvy dneška jsou možná nové, hrozba epidemie nikoli. Byla přítomna, když v roce 1354 začal Jindřich, první vévoda z Lancasteru a dědeček Jindřicha IV. psát zbožné pojednání. Kniha Le Livre de Seyntz Medicines (Kniha svatých léků), složená z denních záznamů, je mezi středověkou zbožnou literaturou jedinečná tím, že obsahuje nejrozsáhlejší známé použití lékařských metafor a obrazů k popisu náboženské zkušenosti. Kniha je katalogem Jindřichových hříchů, vyjádřených jako různá zranění a nemoci, po nichž následuje podobný popis duchovních léků v podobě běžných středověkých lékařských postupů . Co nakonec Jindřicha přimělo k napsání tohoto díla, zůstává záhadou, ale přichází tak brzy po prvním příchodu černé smrti do Anglie v roce 1347, takže není těžké si představit, že rychlá a ničivá smrtelnost této nemoci zapůsobila.

Život v době náhlé smrti

První vlna černé smrti se objevila mezi lety 1347 a 1351, přišla pravděpodobně z Číny a během dvou let zabila přibližně čtvrtinu až třetinu evropské populace . Historici odhadují, že v některých lokalitách zemřelo až 60 % obyvatelstva. Po tomto prvním útoku zůstala nákaza endemická po dalších 300 let, kdy se často vracela, aby vybíjela obyvatelstvo. Zatímco epidemie, jako byla černá smrt, byly dramatické ve své ničivosti, středověký život provázel neustálý strach ze smrti. I bez morové nákazy byla průměrná délka života žen přibližně 29 let a mužů pouze 28 let. V tak drsných dobách byl největším strachem mors improvisa, nečekaná smrt přicházející před zpovědí a odpuštěním hříchů . Tento strach se během morové epidemie, kdy onemocněly a zemřely statisíce lidí, často během pouhých několika dní, jen zvýšil. Byl to také tento strach, který „dal vzniknout žánru devocionální literatury, jejímž cílem bylo inspirovat k dobrým skutkům a podpořit ve čtenáři přiměřený pocit lítosti“ .

Henryho text je jedním z příkladů zpovědních děl určených k vyvolání lítosti. První polovina knihy Svatá medicína je věnována popisu jeho hříchů jako ran, které postihují různé části těla – hlavu, oči, uši, nos, ústa, ruce a srdce. Jindřich líčí sám sebe jako pacienta a Krista jako lékaře. V jedné pasáži popisuje svůj hřích jako otevřenou ránu, kterou je třeba ošetřit, a říká,

„Mohl jsem si pomoci a odříznout úd opravdovou zpovědí a pokáním srdce… Měl jsem své tělo potrestat a odříznout nejen oheň hříchu, ale i žár těla zdrženlivostí a jinými útrapami, takže by byl odříznut průchod ohně, aby nemohl jít dál“ .

Kromě duchovního uzdravení by Jindřich z Lancasteru měl jako šlechtic přístup k nejlepší lékařské péči, i když by mu tváří v tvář moru příliš nepomohla. Navíc nehody, zranění a nemoci, které byly zodpovědné za krátkou délku tehdejšího života, byly z velké části mimo možnosti středověkého lékaře vyléčit. V důsledku toho se středověcí lékaři zaměřovali převážně na prevenci.

Lékařství ve středověku provozovala široká škála praktiků, od bylinkářů a kejklířů až po chirurgy a univerzitně vzdělané lékaře. Ačkoli mezi lékařským vzděláním v Oxfordu a v Evropě existovaly určité rozdíly, bylo do značné míry podobné, přičemž prvních 7 let byl kladen důraz na teologii a svobodná umění, po nichž následovaly další 3 roky studia k získání titulu „MD“ . Vzdělávání v oblasti svobodných umění zahrnovalo trivium (gramatiku, logiku a rétoriku) a kvadrivium (matematiku, hudbu, geometrii a astronomii). Jak se odráží v triviu, nejdůležitějšími dovednostmi, které je třeba si osvojit, byly argumentace, diskuse a debata. Další lékařské vzdělání poskytovaly z velké části souborné texty, především klasických lékařských autorů včetně Avicenny a Galéna . Některé univerzity vyžadovaly klinický výcvik u lékaře (který si student sám zajistil) a jiné, zejména v Bologni a Montpelieru na počátku a v polovině 13. století, vyžadovaly účast na anatomické pitvě. Základem pro to, aby se člověk stal lékařem, však byla jeho schopnost znát příčiny nemoci a vědět, jak nemoc zapadá do intelektuální teorie o zdraví. Právě tento intelektualismus byl rozhodující pro rozlišení „vzdělaného lékaře, který znal příčiny věcí, od námezdního dělníka se schopností léčit“ . Mnozí lékaři přijali nějaký svatý řád .

Chirurgie byla zřetelně odděleným a většinou méně významným řemeslem a nebyla lékaři příliš rozšířena, částečně kvůli manuální práci nutné k jejímu provedení a také kvůli ztrátě krve, která je s tímto procesem spojena. Ve skutečnosti papežská bula zakazovala duchovním prolévat krev z jakéhokoli důvodu, včetně chirurgických zákroků. Po vzoru starověkých řeckých lékařských teorií se univerzitně vzdělaní lékaři hlásili k humorální teorii nemoci a snažili se léčit nemoc nejprve tím, že ji zasadili do příslušného intelektuálního rámce, a poté tím, že vyrovnávali humor – hlen (flegmatik), černou žluč (melancholik), žlutou žluč (cholerik) a krev (sangvinik) – často pomocí purgativ a klystýrů.

Když Jindřich z Lancasteru začal psát svůj traktát, vědělo se jen málo o tom, jak se mor šíří. Existovalo více teorií o jeho příčině, od boží pomsty přes nákazu až po zavedený lékařský názor, že náchylnost jedince k moru pramení z osobní nerovnováhy humorů . Lékaři vstoupili do hry, aby poskytovali podporu, lékařské rady a dokonce i duchovní poradenství těm bohatým pacientům, kteří si mohli dovolit lékaře na plný úvazek . Byli však lékaři podle nějakých zastřešujících zásad profesní etiky povinni léčit nemocné v době epidemie? Mají dnešní diskuse o osobní autonomii nebo etice veřejného zdraví nějaký precedens ve smrtících epidemiích minulosti?“

Středověká lékařská profese

Ve snaze objevit etické kodexy v průběhu dějin někteří etici navrhli nejméně 3 podmínky nezbytné pro vznik etiky povinnosti léčit . Za prvé, lékaři by si museli uvědomit, že jsou ohroženi nákazou. Teorie o nákaze a znečištěném ovzduší jako původci nemocí byly přítomny již ve středověku a daly vzniknout předepisování silně vonících bylin a fumigaci štiplavými dřevy jako způsobům, jak mor odvrátit . Teorie infekce a identifikace mikroorganismů však přišla až o mnoho let později. Vzhledem k tomu, že chyběly účinné léčebné prostředky, doporučovali lékaři jako základní kameny prevence osobní hygienu (takovou, jaká byla) a pohodu s důrazem na dietní předpisy k vyrovnání humorů.

Druhé, stanovení profesního etického kodexu pro epidemie vyžaduje organizovanou lékařskou profesi. S množstvím nelicencovaných lékařů měla lékařská praxe v polovině 14. století k organizovanosti daleko. Soudržná lékařská profese, jak ji známe dnes, ve středověku prostě neexistovala – „sládci, kteří provozovali chirurgii, opati, kteří rodili děti, mniši, kteří psali lékařské knihy, kancléř státní pokladny, který léčil krále, cisterciácký chirurg – ti všichni se zabývali léčitelstvím a všichni se věnovali i jiným činnostem“ .

Ačkoli Hippokratovu přísahu středověcí lékaři jistě znali, existuje jen málo důkazů, že podstatně ovlivnila jejich praxi . Etické zásady beneficence a nonmaleficence byly nalezeny v Hippokratových spisech, ačkoli skutečné přikázání primum non nocerecnelze Hippokratovi přímo připsat, přestože se o to mnohokrát pokoušel . Hippokratova přísaha navíc nestanovila etické zásady pro případ epidemie, ale zaměřila se spíše na vztah pacienta a lékaře. A ani tyto zásady nebyly všeobecně uznávány; během středověkých morových let převládala jednoduchá moudrost: „utíkej brzy, utíkej daleko a vrať se pozdě“. Bylo zjištěno, že v této době sice existovalo něco jako etika povinnosti léčit, ale ta vycházela spíše z mocných křesťanských ctností lásky a služby chudým než z pocitu profesionální povinnosti . Tyto pocity se jistě odrážejí i v Jindřichově Knize svatého lékařství, kde důsledně apeluje na Krista lékaře, aby ho uzdravil. „K tobě, Ježíši Kriste, přicházím jako k lékaři“ .

K tomu, aby se ideál prosadil, je konečně nutné veřejné očekávání povinnosti léčit; musí existovat „společenská smlouva“ mezi lékařem a pacientem (nebo dokonce lékařem a společností), že taková povinnost léčit existuje . Existuje jen málo důkazů, že taková společenská smlouva ve středověku existovala. To málo, co se dalo očekávat, se pravděpodobně soustředilo kolem představy křesťanské povinnosti léčit nemocné.

Dějiny středověkých morových let vrhají ostré světlo na etické vakuum, které museli tehdejší lékaři vyplnit sami a jako základ pro své jednání se opírat o náboženské přesvědčení, osobní soucit nebo pragmatické obavy o sebezáchovu. Očekávání veřejnosti od lékařů během epidemií jsou i dnes sporným bodem, neboť existuje jen málo výslovných pokynů týkajících se povinností lékaře během epidemie. Většina našich současných diskusí o etice epidemií skutečně vychází z nejistoty ohledně povinností buď jednotlivého lékaře, nebo lékařů jako skupiny v době epidemie. Přesto zůstává v historii medicíny a ve společenském vývoji lékaře mnoho neznámého. Tváří v tvář omezeným důkazům si musíme uvědomit,

Snad nejslavnějším lékařem všech dob je Hippokrates, a přesto o něm nevíme doslova nic. Stejně tak nevíme nic konkrétního o většině lékařských setkání, která kdy existovala. Historické záznamy jsou jako noční obloha; vidíme několik hvězd a seskupujeme je do mýtických souhvězdí. Ale to, co je vidět především, je temnota .

.