Abstract
Akutní nástup psychózy u staršího nebo staršího jedince bez anamnézy předchozích psychiatrických poruch by měl být podnětem k důkladnému vyšetření neurologických příčin psychiatrických symptomů. Toto sdělení srovnává a porovnává klinické rysy nového nástupu psychotických příznaků u dvou pacientů, jednoho s akutní hemoragickou mozkovou příhodou bazálních ganglií a druhého s akutní ischemickou mozkovou příhodou středního mozku. Předpokládá se, že bludy a halucinace způsobené lézí bazálních ganglií vznikají v důsledku dysfunkce frontálního laloku, která způsobuje poruchu kontrolních drah reality v mozku, zatímco zrakové halucinace způsobené lézí středního mozku vznikají v důsledku dysregulace inhibiční kontroly ponto-genikulárně-okcipitálního systému. Psychotické příznaky vzniklé v důsledku cévní mozkové příhody vykazují různé klinické charakteristiky, které závisí na umístění cévní mozkové příhody v mozku. Léčba antipsychotiky může přinést symptomatickou úlevu.
1. Úvod
Akutní výskyt halucinací a bludů u starších a starých pacientů bez známé anamnézy předchozích psychiatrických poruch by měl být podnětem k důkladnému vyšetření sekundárních nebo neurologických příčin psychotických příznaků. Předchozí zprávy popisují akutní nástup psychózy v důsledku akutní cévní mozkové příhody nebo jiných strukturálních lézí postihujících několik různých oblastí mozku, včetně prefrontálního a okcipitálního kortexu a subkortikálních míst, jako jsou bazální ganglia, thalamus, střední mozek a mozkový kmen .
Předpokládá se několik různých mechanismů, které vysvětlují akutní rozvoj psychotických příznaků v důsledku získaných mozkových lézí, včetně přímého poškození čelních laloků nebo narušení normálního fungování čelních laloků prostřednictvím poškození spojení mezi prefrontálními kůrami a podkorovými strukturami, které způsobuje narušení funkcí sledování reality , přímé poškození primární zrakové kůry (Antonův syndrom), které způsobuje chybnou interpretaci signálů z nepoškozených oblastí zrakové asociační kůry , a ztrátu inhibiční kontroly ponto-genikulárně-okcipitálních spojení, která vede ke zrakovým halucinacím, jež byly popsány jako podobné charakteru spánku s rychlými pohyby očí (REM) (pedunkulární halucinóza) . V důsledku toho jsme předpokládali, že nově vzniklá psychóza způsobená získanými mozkovými lézemi může vykazovat různé klinické charakteristiky v závislosti na umístění odpovědné léze a na základních mozkových strukturách a mechanismech, které se na ní podílejí.
V této zprávě porovnáváme dva případy nově vzniklé akutní psychózy způsobené subkortikálními mozkovými příhodami lokalizovanými v různých oblastech mozku, v bazálních gangliích a ve středním mozku. Případy, o nichž pojednává tato zpráva, podstoupily zobrazovací vyšetření mozku, celkové fyzikální a neurologické vyšetření, běžné krevní testy a další vyšetření související s vyšetřením cévní mozkové příhody. V obou případech nebyly akutně vzniklé psychotické příznaky důsledkem koexistujícího deliria a dobře reagovaly na léčbu antipsychotiky.
2. Prezentace případu 1: Hemoragická cévní mozková příhoda levého bazálního ganglia
Padesátidevítiletý pravák bez známé anamnézy byl přivezen zdravotnickou záchrannou službou na pohotovost po akutním nástupu pravostranné slabosti doma a zrakových a sluchových halucinací, které začaly přibližně osm hodin před příjezdem. Pacient byl bdělý a orientoval se sám v sobě, místě a datu. Vyšetření odhalilo pravý dolní faciální pokles a pravou hemiparézu s přidruženým pronačním driftem. Cit pro lehký dotek a píchnutí špendlíkem byl na horních i dolních končetinách oboustranně normální. Hluboké šlachové reflexy byly na pravé straně ve srovnání s levou stranou čilé.
Pacient uvedl obsahově specifické bludy, že pravá strana jeho těla „hnije“, že má v pravé části úst kazivý zub a že mu sestry při převozu poranily pravou stranu těla. Přestože ho ošetřující lékaři opakovaně ujišťovali, že nic z toho není pravda, nadále projevoval tato utkvělá falešná přesvědčení. Jeho zrakové halucinace spočívaly v tom, že viděl barvy a světla a slyšel hlasy, které mu říkaly, že pravá strana jeho těla je „mrtvá“. Byl léčen nízkou dávkou risperidonu a četnost jeho halucinací se v průběhu následujících dvou týdnů postupně snižovala.
Počáteční laboratorní vyšetření ukázalo normální chemický obraz séra, normální kompletní krevní obraz, normální vyšetření moči a negativní toxikologický test moči na nedovolené látky. Sérové testy na HIV byly negativní a hladina hormonu stimulujícího štítnou žlázu byla v normě.
Magnetická rezonance mozku o síle 1,5 Tesla bez kontrastu prokázala intraparenchymový hematom o velikosti 3,8 × 2,2 cm lokalizovaný v levém bazálním gangliu s přilehlým edémem, který pravděpodobně postihoval koronární záření a pravděpodobně zasahoval i do optického záření. Nebyl zjištěn žádný středočárový posun. Šedobílá diferenciace byla zachována a komory, sulky a cisterny byly normální. Kromě toho nebyly přítomny žádné extraaxiální tekutinové kolekce ani významná atrofie a nebyly prokázány žádné akutní ani subakutní ischemické změny. Na sekvenci FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) byly v bílé hmotě přítomny malé periventrikulární hyperintenzity, které odpovídaly chronickému onemocnění malých cév (obrázek 1).
(a)
(b)
(c)
.
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Magnetická rezonance mozku zobrazující intrakraniální krvácení vlevo. (a) axiální T1 vážený obraz, (b) axiální T2 vážený obraz, (c) sagitální T1 vážený obraz, (d) axiální gradientní echo (GRE) obraz, (e) axiální difuzně vážený obraz, (f) obraz s upraveným difuzním koeficientem (ADC).
3. Prezentace případu 2: Pedunkulární halucinóza v důsledku ischemické cévní mozkové příhody
Dvaapadesátiletou pravou ženu s anamnézou významnou pro diabetes druhého typu, hypertenzi a hyperlipidémii přivedl na pohotovost její přítel s nově vzniklými závratěmi a nejistotou při chůzi, které se objevily náhle přibližně před měsícem. Dále uvedla, že se u ní nově objevilo dvojité vidění a bolest hlavy v týle, které se akutně objevily tři dny před příchodem, a zrakové a sluchové halucinace, které se objevily jeden den před příchodem.
Při příchodu na pohotovost byla pacientka otupělá, ale dokázala se probudit a po probuzení dokázala odpovídat na otázky a plnit jednoduché příkazy. Ošetřující personál zaznamenal, že se pacientka chytá neviditelných předmětů. Pacientka byla bdělá a orientovala se podle sebe, místa a data. Vyšetření lebečních nervů ukázalo fixované oboustranně rozšířené zornice, které nereagovaly na světlo, oboustrannou exotropii očí v klidu a úplnou parézu očních pohybů. Korneální a dávicí reflexy byly přítomny. Pacient měl účelné pohyby všech končetin, ale bylo zaznamenáno, že má více spontánních pohybů levostranných končetin než pravostranných. Cit pro lehký dotek a píchnutí špendlíkem byl na horních i dolních končetinách oboustranně normální. Hluboké šlachové reflexy byly rovněž normální a symetrické v celém rozsahu.
Pacientovy zrakové halucinace byly formované a spočívaly ve vidění zemřelého strýce. Pacientovy sluchové halucinace spočívaly v tom, že přerušovaně slyšel hlas zemřelého strýce, který říkal nezřetelná slova a věty. Pacientka vykazovala zachovalý vhled: byla si vědoma, že halucinace nejsou skutečné a že její strýc je mrtvý, a proto nemůže být přítomen a mluvit s ní. Pacientka dostala na pohotovosti kvůli agitovanosti jednu dávku haloperidolu, která sluchové a zrakové halucinace dočasně vyřešila na zbytek téže noci. Pacientčiny halucinace se zpočátku zhoršovaly v noci, ale poté se při plánovaném podávání haloperidolu postupně zmírňovaly.
Počáteční laboratorní vyšetření u této pacientky ukázalo normální chemický obraz séra, normální kompletní krevní obraz, normální vyšetření moči a negativní toxikologické vyšetření moči na přítomnost zakázaných látek.
Zobrazení mozku magnetickou rezonancí 1,5 Tesla bez kontrastu ukázalo na sekvencích DWI oblasti s omezenou difuzí lokalizované bilaterálně v thalamech, levém mozkovém pedunklu, středním mozku a pravém zevním pouzdře odpovídající akutnímu infarktu. Další malé, rozptýlené hyperintenzity bílé hmoty byly přítomny v periventrikulárních oblastech oboustranně na sekvenci FLAIR, což odpovídalo cévnímu onemocnění malých cév. Komory, cisterny a sulky byly normálního vzhledu a nebyla zjištěna žádná významná atrofie. Nebyly přítomny žádné intraaxiální ani extraaxiální tekutinové kolekce, žádná hmota a žádný středočárový posun (obr. 2).
(a)
(b)
(c)
.
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Magnetická rezonance mozku zobrazující akutní infarkty v talamu, levém mozkovém pediklu a středním mozku. (a) axiální T1 vážený obraz, (b) axiální T2 vážený obraz, (c) sagitální T1 vážený obraz, (d) axiální gradientní echo (GRE) obraz, (e) axiální difuzně vážený obraz, (f) obraz s upraveným difuzním koeficientem (ADC).
4. Diskuse
Psychóza je relativně vzácnou komplikací po cévní mozkové příhodě, přičemž jedna velká kohortová studie uvádí kumulativní výskyt psychotických poruch pouze 6,7 % během dvanácti let po první cévní mozkové příhodě . Psychóza u pacientů s lézí bazálních ganglií je teoreticky důsledkem sníženého testování reality nebo monitorování reality a obvykle se projevuje jako kombinace obsahově specifických bludů (obvykle s paranoidním charakterem) a někdy zrakových nebo sluchových halucinací, i když ty jsou hlášeny méně často . První případ uvedený v této zprávě byl typický pro pacienty, u nichž se v důsledku lézí bazálních ganglií objevují bludy a halucinace. Pacient uváděl především fixovaná falešná přesvědčení související s jeho novým tělesným postižením na pravé straně těla, včetně paranoidní složky, o čemž svědčí jeho přesvědčení, že mu nemocniční sestry ublížily. Tato falešná přesvědčení byla obsahově specifická a nevykazoval bludné myšlení v jiných oblastech. Jeho zrakové halucinace byly neformované a sluchové halucinace také primárně souvisely s novým tělesným postižením na pravé straně těla, což naznačuje obsahově specifickou kvalitu i sluchových halucinací. Zajímavé je, že pacientovy lateralizované nihilistické somatické bludy (že mu hnije pravá strana a kazí se mu zub v pravé části úst) doprovázené sluchovými halucinacemi, které mu říkaly, že pravá strana jeho těla je mrtvá, mohou odpovídat Cotardovu syndromu (delire des negations), který byl zaznamenán u primárních psychiatrických poruch i neurologických poruch, jako je demence, traumatické poškození mozku a záchvaty .
Předpokládá se, že k bludům a halucinacím způsobeným lézemi v bazálních gangliích dochází v důsledku narušení normálních autokorektivních funkcí, které brání vývoji k podivným přesvědčením, a také narušení pocitu důvěrnosti, což může přispět k rozvoji paranoidních představ . Normální fungování čelního laloku závisí na pěti frontálně-subkortikálních okruzích, které při poškození mohou změnit normální chování a přispět k rozvoji neuropsychiatrických příznaků . Předchozí zprávy prokázaly, že lakunární infarkt v bazálních gangliích je dostatečný k tomu, aby způsobil hypometabolismus prefrontálního laloku při zobrazení pozitronovou emisní tomografií (PET), což naznačuje snížené nebo změněné fungování frontálního laloku jako přímý důsledek lakunární mozkové příhody . U pacientů byla také zaznamenána chronická ischemická choroba bílé hmoty s malými cévami, která by mohla být dalším narušením frontálních podkorových drah, což dále usnadňuje zmíněné behaviorální následky.
V případě uvedeném v této zprávě byla léze levého bazálního ganglia poměrně rozsáhlá, což pravděpodobně způsobilo narušení nejen výše zmíněných frontálních podkorových okruhů, ale i dalších podkorových struktur, jako je zevní pouzdro, thalamus a zadní končetina vnitřního pouzdra. Tato léze byla mnohem větší než například léze pravého kaudátu po launární mozkové příhodě, o níž bylo dříve uvedeno, že způsobuje obsahově specifické bludy . Navíc léze bazálních ganglií popsaná v této zprávě postihovala dominantní hemisféru, zatímco předchozí kazuistika zahrnující kaudátní lakunární mozkovou příhodu se týkala nedominantní hemisféry . Vezmeme-li tyto dvě kazuistiky dohromady, zdá se, že jednostranné léze bazálních ganglií v dominantní nebo nedominantní hemisféře stačí k vyvolání bludů . To potvrzuje i předchozí kazuistika, která kromě strukturální analýzy zahrnovala i funkční neurozobrazovací údaje získané z pozitronové emisní tomografie (PET) mozku s fluorodeoxyglukózou . V předchozí kazuistice bylo pomocí PET zobrazování zjištěno, že jednostranná léze postihující tento systém může vyvolat oboustranné změny prefrontálního fungování, které je podle teorie nezbytné pro vznik bludů a dalších psychotických příznaků . V současné době však není známo a ani dříve nebylo hlášeno, zda by jednostranná prefrontální dysfunkce nebo léze stačily ke vzniku psychotických příznaků. Další výzkum využívající pokročilé neurozobrazovací techniky, jako je difuzní tenzorové zobrazování, k vizuálnímu narušení specifických mozkových drah a spojení by byl užitečný pro další identifikaci a definování zapojených drah podílejících se na vzniku získaných psychotických jevů.
Pedunciální halucinóza byla naopak poprvé popsána na počátku 20. let 20. století Jeanem Lhermittem . Patofyziologie pedunkulární halucinózy byla poté objasněna na základě pitevních studií a byl zaveden termín „pedunkulární halucinóza“ s odkazem na mozkové pedunky jako převažující anatomické struktury, o nichž se předpokládá, že jsou postiženy. Pedunkulární halucinóza je popisována jako snová, včetně živých a barevných vizuálních obrazů . Obrazy, o nichž se uvádí, že je vidí pacienti s touto poruchou, které mohou být scénické nebo bizarní, jsou téměř vždy tvořeny a sestávají ze složitých předmětů nebo osob . Byly hlášeny i liliputánské halucinace buď zvířat, nebo lidí . Obvykle je zachován vhled a halucinace jsou považovány za egosyntonní . Kromě toho existuje vysoké procento hypnagogických halucinací, které se vyskytují převážně večer při usínání a předpokládá se, že souvisejí s poruchou mechanismů středního mozku a mozkového kmene, které se podílejí na řízení cyklu spánek-bdění .
Případ uvedený v této zprávě vykazoval halucinace typické pro ty, které se uvádějí při poranění středního mozku a talamu. Konkrétně se u pacienta vytvořily halucinace se zachovaným vhledem, které byly horší v noci, což odpovídá hypnogogické složce. Halucinace však neměly bizarní nebo liliputánské rysy, které byly popsány i u pedunkulární halucinózy.
Předchozí zpráva Benkeho z roku 2006 popisovala kromě zrakových halucinací i sluchové halucinace v sérii pěti případů . Všichni pacienti popsaní Benkem uváděli zrakové a sluchové halucinace, přičemž tři z pěti pacientů uváděli také taktilní halucinace . Sluchové halucinace popsané Benkem zahrnovaly hlasy, zřetelné i nezřetelné, a zvuky vydávané zvířaty a v jednom případě vlakem . To je podobné sluchovým halucinacím popsaným pacientem v této zprávě, který uvedl, že slyší nezřetelné hlasy zemřelých příbuzných. Pacient popsaný v této zprávě však neměl sluchové halucinace zvuků vydávaných zvířaty nebo neživými předměty, jako jsou vlaky, které byly hlášeny u některých pacientů popsaných Benkem . Z literatury není jasné, zda postižení určitých mozkových struktur predisponuje ke sluchovým halucinacím hlasů, zvířat nebo neživých předmětů; nebo zda snad v typech prožívaných sluchových halucinací hrají roli osobní zkušenosti a faktory související s životní zkušeností.
Přesná patofyziologie pedunkulární halucinózy zůstává nejasná . Nejčastější vysvětlení popisuje pedunkulární halucinózu jako důsledek fenoménu uvolnění vznikajícího v důsledku poruch na dráze od vzestupného retikulárního aktivačního systému k intralaminárním jádrům talamu . Jiní autoři uvádějí případy pedunkulární halucinózy v důsledku lézí postihujících především rostrální mozkový kmen, pretektální střední mozek, mozkové pedunkly, substantia nigra, červené jádro, periakveduktální šeď a paramediální thalamy . Mezi běžné příčiny vedle mozkové mrtvice patří nádory (meningeomy, primární mozečkové nádory a metastázy), subarachnoidální krvácení, a dokonce i případy iatrogenního poškození při chirurgickém zákroku .
Souhrnně tyto případy podporují myšlenku, že psychóza je klinický syndrom, který může vzniknout alterací několika odlišných základních mozkových struktur a mechanismů, a že klinické rozdíly v kvalitě psychotických příznaků mohou odrážet konkrétní zapojené základní systémy. Konkrétně obsahově specifické bludy s paranoidními představami pravděpodobně naznačují proces narušující normální systémy monitorování a kontroly reality ve frontálním laloku, zatímco formované halucinace se zachovaným vhledem a související se změnami spánkového cyklu mohou naznačovat fenomén uvolnění se sníženým potlačením spontánního fungování zrakové kůry strukturami mozkového kmene a středního mozku. Vzhledem k tomu, že oba typy halucinací dobře reagovaly na antipsychotické léky, existuje možnost společné dráhy nebo struktury nezbytné pro vznik psychózy, která reaguje na antidopaminergní léky.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
.