A Review of the Impact of Bariatric Surgery in Women With Polycystic Ovary Syndrome

Literatura použitá v tomto přehledu byla vybrána z databáze PubMed na základě relevance. Články v anglickém jazyce byly identifikovány pomocí vyhledávacích výrazů „polycystic ovary syndrome or PCOS“ a „bariatric surgery“ omezených na ženy a lidi. Další literatura byla shromážděna prostřednictvím křížových odkazů na články v referenčním seznamu vybraných článků.

Pomocí primárního vyhledávání bylo identifikováno osmdesát osm titulů. Z těchto titulů bylo k přezkoumání vybráno celkem 10 studií (šest plných rukopisů a čtyři abstrakty). Celkem 225 žen bylo hodnoceno z hlediska více výsledků souvisejících s PCOS a bariatrickou chirurgií.

Úprava životního stylu a stravy, která usnadňuje snížení hmotnosti, je základem léčby PCOS v první linii. Vzhledem k tomu, že přínos těchto opatření se obvykle neudrží dlouhodobě, měla by být bariatrická operace přirozeně začleněna do možností léčby PCOS. Systematický přehled Buchwalda a kol. uvádí u pacientů po různých zákrocích žaludečního bypassu průměrný úbytek nadměrné hmotnosti (EWL) 61,2 % . Tato zjištění potvrzuje i novější srovnávací studie, jejímž autorem je Carlin AM et al. a která podobně uvádí 69 % EWL po RYGB při ročním sledování .

Escobar-Morrale et al. studovali 17 žen s PCOS, které podstoupily buď Scopinarovu biliopankreatickou diverzi, nebo laparoskopický žaludeční bypass . Průměrný úbytek hmotnosti u 12 pacientek, které byly k dispozici pro sledování, byl 41±9 kg (95% interval spolehlivosti, P < 0,001) po 12±5 měsících . Úbytek hmotnosti korespondoval s výraznou normalizací hladin celkového a volného testosteronu, androstendionu, dehydrogeipiandrosteron sulfátu (DHEAS), stejně jako byl zaznamenán nárůst cirkulujícího globulinu vázajícího pohlavní hormony (SHBG) . Kromě toho se snížilo skóre hirsutismu (Ferriman-Gallwey) (z 9,5±6,8 na 4,9±4,2; P=0,001) a obnovila se také citlivost na inzulín (z 5,8±2,8 na 1,6±1,0, P<0,001) . Menstruační cykly pacientek se u všech pacientek vrátily do normálu. U 10 z těchto pacientek byla potvrzena obnova ovulace pomocí měření sérových koncentrací progesteronu v luteální fázi .

Eid et al. uvádí, že mezi 24 pacientkami s PCOS léčenými pomocí RYGB došlo k průměrnému úbytku nadváhy 56,7±21,2 % a průměrnému BMI 30±4,5 při ročním sledování . S úbytkem hmotnosti bylo spojeno vymizení T2DM u všech pacientek a normalizace HTN (78 %) a dyslipidemie (92 %) . Z 23 žen, které původně vykazovaly znaky hirsutismu, jich 12 zcela vymizelo po 8±2,3 měsících sledování, u devíti se pooperačně projevil různý stupeň vymizení, zatímco dvě neuvedly žádnou změnu . Všechny ženy uváděly obnovení normálního menstruačního cyklu v průměru po 3±2,1 měsících po operaci . Plodnost se obnovila u pěti žen, které byly schopny otěhotnět bez použití CC terapie .

Jamal et al. zkoumali výsledky u 20 žen po RYGB po průměrnou dobu 46,7 měsíce . Předoperační průměrná hodnota BMI byla 52,8 ± 9,08 kg/m2 a po operaci bylo průměrné %EWL na konci studie 64 % . Hirsutismus ustoupil u čtyř (29 %) pacientek, u nichž bylo zlepšení vázáno na 45 % EWL . Metabolické poruchy se s poklesem hmotnosti zlepšily; u sedmi (77,8 %) žen s původně T2DM došlo k úplné remisi a u tří (50 %) žen ustoupila HTN, většinou během prvního měsíce . U 14 (82 %) pacientek se také normalizoval menstruační cyklus, což pomohlo šesti z deseti pacientek, které dříve nemohly otěhotnět, otěhotnět během tří let léčby .

Legro a kol. publikovali studii 29 obézních žen léčených pomocí RYGB . Byl zaznamenán významný úbytek hmotnosti, zejména se snížil poměr androidního a gynoidního tuku, a to po 12 a 24 měsících sledování . Nebyly zjištěny žádné významné změny v profilu hirsutismu, ale hladiny androgenních hormonů se ve 12 a 24 měsících podstatně změnily . SHBG se nápadně zvýšil během prvního měsíce, což korelovalo s vrcholem poklesu hladin testosteronu a estradiolu v období tří až šesti měsíců . Délka folikulární fáze byla šest měsíců po operaci zkrácena o 7,9-8,9 dne (P<0,001) . Alternativně bylo zjištěno, že endokrinní profily menstruačního cyklu jsou při každé kontrolní návštěvě zcela podobné a nedošlo k žádným významným změnám ve srovnání s hodnotami před operací . Celkový objem vaječníků se v průběhu 12 měsíců významně nezměnil (16,1±13,1 cm3 ve výchozím stavu vs. 13,3±6,4 cm3 ve 12 měsících, P=0,70), ani ve velikosti největšího folikulu (12±9,4 mm ve výchozím stavu vs. 8,6±2,9 ve 12 měsících, P=0,16) .

Studie Eid et al. uvádí snížení průměrného BMI u 14 žen z výchozích 44,8±5,9 kg/m2 na 29,2±5,9 kg/m2 12 měsíců po operaci . U metabolických markerů byl pozorován přínos RYGB s výrazným poklesem hladiny glukózy nalačno (FBS), inzulínu, cholesterolu a triglyceridů po 12 měsících (P<0,05) . Pozoruhodné zlepšení bylo pozorováno u hladiny testosteronu po 12 měsících . Hirsutismus ustoupil u sedmi z 11 pacientů po 12 měsících a pravidelná menstruace byla obnovena během šesti až 12 měsíců po operaci u všech 10 pacientů, kteří měli na počátku nepravidelné cykly . Zajímavé je, že studie také dospěla k závěru, že stupeň změny hmotnosti nekoreluje se zlepšením výše uvedených výsledků.

Wang a kol. studovali dvě skupiny 24 obézních pacientek s PCOS a porovnávali léčbu pomocí laparoskopické SG s léčbou pomocí úpravy životního stylu . Bylo zjištěno, že tělesná hmotnost a BMI se významně snížily ve skupině pacientek s SG tři měsíce po operaci, přičemž maximální úbytek byl pozorován šest měsíců po operaci. Srovnatelně větší úbytek hmotnosti vykazovaly pacientky ve skupině s SG (P<0,0001) . Hladiny androgenů v průměru po operaci významně poklesly (P=0,012) . Bylo zaznamenáno výraznější zlepšení v obnovení menstruačních cyklů a ovulace, zejména tři až šest měsíců po operaci .

Ve více zaměřené studii Turkmen et al. byly hodnoceny metabolické změny u 13 obézních žen s PCOS po dobu šesti měsíců po podstoupení RYGB . Šest měsíců po operaci se průměrný BMI významně snížil (47,15±7,57 kg/m2 na začátku oproti 35,46±7,04 kg/m2 po šesti měsících) a všechny biomarkery související s metabolickým syndromem, s výjimkou sérových hladin HDL a diastolického krevního tlaku, se normalizovaly . Na konci studie bylo stále šest anovulačních pacientek . Testosteron a SHBG se normalizovaly u všech pacientek, ale sérové hladiny progesteronu a alopregnanolonu se zvýšily pouze u ovulačních pacientek . Celkový objem vaječníků po šesti měsících však nepředstavoval žádný rozdíl mezi oběma skupinami pacientek . Tato zjištění naznačují vztah mezi ovulací, progesteronem a jeho metabolitem alopregnanolonem .

Abiad a kol. analyzovali vliv snížení hmotnosti pomocí SG na CRP a adiponektin u 22 obézních žen po třech, šesti a dvanácti měsících . BMI u šesti obézních pacientek s PCOS se po roce výrazně snížil (36,28 %) ve srovnání s obézními pacientkami bez PCOS (33,04 %) (P=0,002) . Jak SHBG (58,62±30,44, P=0,005), tak celkový testosteron (10,29±6,30, P=0,011) se během prvních tří měsíců významně zlepšily, ale oba se udržely na stejné úrovni i v dalších měsících . Hladina inzulínu vykazovala klesající tendenci s výrazným zlepšením během prvních tří měsíců (14,45±7,49, p=0,005) po operaci, což se shodovalo s významným poklesem FBS (94,5±9,73 na 85±7,81, P=0,003) . Lipidový profil se významně zlepšil, což odpovídalo zvýšení hladin adiponektinu po operaci (5,05±1,98-7,25±0,21) ve všech intervalech sledování . Nakonec snížení hladin CRP v souvislosti s úbytkem hmotnosti bylo významně pozorováno u skupiny s PCOS po třech měsících (4,18±3,94, P=0,048), ale v dalším sledování se vyrovnalo .

Christ a Falcone provedli přehled 44 žen s PCOS ohledně dopadu bariatrické operace na metabolické a hormonální hladiny a její předpokládaný přínos po operaci . Pooperačně bylo zaznamenáno podstatné snížení BMI a lipidového profilu (P<0,05) . Hladiny androgenů u pacientek se také významně snížily (P<0,05), takže následně pokleslo procento pacientek splňujících kritéria hyperandrogenismu a nepravidelné menstruace (P<0,05) . Objem vaječníků (OV) se však po operaci významně nesnížil . Analýzy ve studii ukázaly, že předoperační OV byl nejlepším prediktorem změny HbA1c (β 95% (interval spolehlivosti) 0,202 (0,011-0,393), P = 0,04) a triglyceridů (6,681 (1,028-12,334), P = 0.03), zatímco volný testosteron svědčil o změně hladiny celkového cholesterolu (3,744 (0,906-6,583), P = 0,02) a non-HDL-C (3,125 (0,453-5,796), P = 0,03) .

V nejnovější studii Singha a kol, 18 žen s diagnózou PCOS vykazovalo rostoucí množství úbytku hmotnosti v časovém horizontu jednoho roku sledování . %EWL po třech měsících, šesti měsících a jednom roce sledování bylo u pacientek 31 %, 49 % a 63 % . Pacientky s metabolickým syndromem z úbytku hmotnosti profitovaly, neboť ve všech případech došlo k jeho vyřešení do konce sledovaného období . Průměrný testosteron v séru se snížil (výchozí hodnota 0,083±0,38 ng/ml na 0,421±0,25 ng/ml, P<0,01) při ročním sledování; změny sérového LH a FSH však byly nevýznamné. Hirsutismus zcela vymizel u 44 % (5/11) s významným poklesem průměrného skóre z 11 na 9 po jednom roce . Před operací mělo 77 % (14/18) žen na USG polycystické vaječníky a po operaci došlo k úplnému vymizení u 55 % žen v průběhu jednoho roku sledování . Tento nález odpovídal tomu, že u všech žen se do tří měsíců sledování obnovila normální funkce menstruačního cyklu .

Hubnutí a bariatrická operace

Obezita a PCOS nezávisle a společně vedou k prezentaci metabolického syndromu. Ve všech studiích vede bariatrická operace u pacientek s PCOS k významnému snížení BMI. K velké části vrcholných úbytků dochází přibližně 12 měsíců po operaci. Po snížení hmotnosti dochází k vymizení metabolického syndromu. V pěti studiích se téměř všem pacientkám s PCOS podařilo vysadit léky na dyslipidemii a/nebo hypertenzi. Jedna studie šla tak daleko, že vysvětlila, jak úbytek hmotnosti pozitivně ovlivňuje interakci mezi adiponektinem a zánětem. Zdá se však, že přínosy jsou i přes značný úbytek hmotnosti omezené, protože pacientky s PCOS již vykazují vysoký zánětlivý stav, který je vůči úbytku hmotnosti rezistentní. Je třeba poznamenat, že jedna studie postulovala, že tato zlepšení nekorelují s mírou úbytku hmotnosti. To však neznamená znehodnocení uváděných výsledků, protože metabolických změn bylo dosaženo i u osob s menším množstvím úbytku hmotnosti. Vzhledem k tomu, že většina studií sledovala v průměru pouze jeden rok, není známo, zda se úbytek hmotnosti udrží dlouhodobě. Nedostatečné sledování může zkreslit výsledky, pokud jde o trvalý přínos léčby PCOS pomocí bariatrické chirurgie.

Insulinová rezistence a bariatrická chirurgie

Úbytek hmotnosti sekundárně po bariatrické operaci, což je důležitější, pomáhá pacientkám s PCOS zmírnit inzulinovou rezistenci. Souhrnně mezi studiemi, které se zabývaly inzulinovou rezistencí u pacientek, téměř všechny pacientky vykazovaly buď úplné vymizení T2DM, nebo normalizaci hladiny inzulinu do konce sledovaného období. Jak uvádí několik článků, jedná se o důležitý faktor chronické menstruační dysfunkce pozorované u pacientek s PCOS. Úprava menstruačních cyklů a ovulace se často shodovala s vyřešením inzulinové rezistence. Jedna studie dále analyzovala výsledky po operaci a ukázala, že ve srovnání s kontrolními skupinami se pacientky s PCOS dříve stabilizují, zatímco pacientky bez PCOS pokračují, což přináší větší zlepšení metabolického syndromu. Další studie mohou být provedeny za účelem zjištění rozdílu mezi inzulínovou rezistencí spojenou s PCOS a inzulínovou rezistencí spojenou s obezitou.

Hyperandrogenismus a bariatrická chirurgie

Nadbytek inzulínu stimuluje sekreci androgenů z buněk vaječníků prostřednictvím LH receptorů . Hyperandrogenismus se nejčastěji měří pomocí hladiny testosteronu a SHBG, přičemž jedna studie zahrnuje i prekurzorové hormony (androstendion a DHEAS). Testosteron je v nepřímém vztahu k SHBG, takže se zvyšující se hladinou SHBG se naopak snižuje hladina testosteronu. Zdá se, že přirozeným časovým průběhem je počáteční zvýšení hladiny SHBG a následný pokles hladiny testosteronu. Hladiny androgenů se v rámci všech studií významně snížily, ale úplné normalizace bylo dosaženo pouze v jedné studii.

Hirsutismus je přirozenou komorbiditou spojenou s hyperandrogenismem. Analýzou studií jsme však zjistili, že jeho zmírnění nenásleduje přímo ani po snížení, ani po normalizaci hyperandrogenismu. Žádná studie neprokázala úplné vymizení hirsutismu, ale výsledky se pohybovaly od nevýznamných změn v profilu hirsutismu až po 78% vymizení. Tato zjištění ukazují, že hyperandrogenismus není vyřešen samotnou bariatrickou operací a je třeba provést další výzkum, aby se určil mechanismus pro lepší zlepšení jeho řešení.

Ovulační dysfunkce a bariatrická operace

Extragonadální aromatizace testosteronu vede ke zvýšení hladiny estrogenů. Tyto hladiny ovlivňují předcházející zpětnovazební smyčky, které vedou ke změně poměru FSH/LH. Při působení tohoto mechanismu dochází u pacientek k anovulaci a následným nepravidelným menstruačním cyklům, což vede ke změnám fenotypu vaječníků v podobě PCOS. V pěti studiích bylo zaznamenáno úplné obnovení menstruačního cyklu. Tři ze studií ukázaly, že téměř u všech žen došlo k úplnému obnovení, zatímco ve dvou studiích byly na konci sledovaného období zaznamenány nevýznamné změny. Jedna ze dvou studií s nesignifikantními změnami měla dobu sledování pouze šest měsíců, takže je možné, že neuplynul dostatek času, aby se projevily významné změny. Po obnově bylo mnoho žen usilujících o otěhotnění úspěšných prostřednictvím přirozeného početí, zatímco několik žen využilo techniky asistované reprodukce. Navzdory jejich úspěchu byla ve třech studiích zjištěna malá nebo žádná změna objemu vaječníků, a to i po obnovení menstruačního cyklu. Výsledky ukazují, že bariatrická operace má obecně příznivý vliv na obnovení pravidelných menstruačních cyklů. Nicméně ani v případě pooperační úspěšnosti těhotenství neexistuje jasná, přímá souvislost mezi normalizací morfologie vaječníků a bariatrickou operací.

Omezení

Omezený přístup k údajům z databáze PubMed ztížil vyvození úplných závěrů a provedení úplného hodnocení kvality v tomto přehledu (tabulka 1). Počet dostupných studií týkajících se úspěšnosti chirurgického zákroku u PCOS je značně nedostatečný a velikost vzorku ještě omezenější. Prevalence PCOS je mezi pacienty vysoká, ale počet pacientů s PCOS podstupujících bariatrickou operaci není na stejné úrovni. Diagnostická kritéria také nejsou ve všech studiích jednotná, což ovlivňuje studovaný soubor. Přestože zařazené studie se většinou týkaly RYGB, existují i jiné typy bariatrických operací, o nichž existuje ještě méně literatury, která se zabývá jejich vlivem na PCOS. Doba sledování není jednotná, což může zkreslovat výsledky a vést k významným rozdílům mezi studiemi. Ztráta sledování a výpadky v již tak malém vzorku ovlivňují statistickou analýzu studií.

Budoucí doporučení

Nejdůležitější je rozsáhlá multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie, která by plně zhodnotila účinky jednotlivých typů operací u obézních žen s PCOS. Současná doporučení Státního zdravotního ústavu doporučují bariatrickou operaci pro pacientky s BMI>40 kg/m2 nebo BMI>35 kg/m2 se závažnými komorbiditami . Vzhledem k tomu, že PCOS postihuje více demografických skupin, však tato doporučení nemusí být dostatečná a měla by být změněna. Studie, které by porovnávaly míru plodnosti u pacientek po různých typech bariatrických operací, by také výrazně přispěly k pochopení léčby PCOS.

.