HEROIN
Heroin, diacetylový derivát morfinu, je hojně zneužíván a toto zneužívání je nevyhnutelně spojeno s mnoha úmrtími a návštěvami pohotovosti. Heroin se kouří, šňupe nebo aplikuje injekčně, a to buď podkožně („skin popping“), nebo nitrožilně. Při nitrožilním užití vyvolává heroin teplé zčervenání kůže spolu s intenzivním příjemným pocitem.1 Tyto a další farmakologické účinky heroinu vyplývají především z působení drogy na opiátové receptory v gastrointestinálním traktu a centrálním nervovém systému (CNS).2 Svým působením na CNS heroin tlumí bolest, potlačuje kašel, tlumí dýchání a zatemňuje smysly. Ve střevech heroin narušuje střevní motilitu. Dalším dobře známým účinkem heroinu je zúžení zornic, což je účinek, který je pravděpodobně zprostředkován na úrovni autonomní části okohybného komplexu.
Poznávacími znaky předávkování heroinem jsou kóma, špičaté zornice a dechová deprese.1 Z nich je nejnaléhavější dechová deprese. Lze ji snadno a rychle zvrátit opioidními antagonisty naloxonem nebo nalmefenem. Vzhledem ke krátkému plazmatickému poločasu naloxonu (přibližně 60 až 90 minut) ve srovnání s dlouhými poločasy mnoha opioidů je při použití této látky nutné pečlivé sledování pacientů a někteří pacienti budou vyžadovat opakované dávky. Nalmefen, který má delší plazmatický poločas (přibližně 11 hodin), byl přidán do farmakologického arzenálu mnoha pohotovostních oddělení a je nyní mnohými vnímán jako významný klinický pokrok.3
Neurologické komplikace spojené se zneužíváním heroinu lze rozdělit na ty, které pocházejí z neinfekčních zdrojů, a ty, které jsou infekčního původu. Ty neinfekčního původu vznikají většinou v důsledku mozkové hypoxie, sekundární hypoventilace a hypotenze vyvolané předávkováním heroinem.4 Patří k nim mozkový infarkt5,6 a akutní nebo opožděná posthypoxická leukoencefalopatie.7,8 Mozkový infarkt po předávkování heroinem u neinfekčního pacienta může zahrnovat také přímou kompresi cév,5 možnou vaskulitidu nebo vazospasmus9,10 nebo tromboembolické příhody.11 Přímé účinky heroinu na mozkové cévy čekají na další zkoumání.
Mezi neurologické komplikace pozorované u uživatelů heroinu, které souvisejí s infekcí, patří meningitida, mozkový absces, embolické infarkty (u pacientů s endokarditidou) a neurologické poruchy související s virem lidského imunodeficitu (HIV)12. Úloha nitrožilního užívání drog při šíření HIV je dobře známa a je považována za závažný problém veřejného zdraví.
Další neurologické komplikace spojené se zneužíváním heroinu zahrnují myelopatii (především na krční a hrudní úrovni),13 záchvaty14 a extrapyramidovou dysfunkci sekundární k poškození bazálních ganglií.11,15,16 Tyto neurologické komplikace jsou opět pravděpodobně sekundární k hypoxicko-ischemickému inzultu spojenému s respirační depresí a hypotenzí. Byl také zaznamenán reverzibilní parkinsonismus při nedostatku tetrahydrobiopterinu.17 Kromě toho byl popsán progresivní ventrální pontinní syndrom po zneužívání heroinu18; jeho podstata není dobře známa.
U uživatelů heroinu byly také zaznamenány poruchy periferních nervů. Obvykle je lze přičíst dlouhodobé kompresi nervů v období stuporu nebo přímému traumatu z injekce.19 Vznik brachiální a lumbosakrální plexopatie po užívání heroinu je však na tomto základě obtížné vysvětlit. V těchto případech se jako etiologické faktory uvádějí lokální infekce, rabdomyolýza a autoimunitní procesy.20
Nejsou důkazy, že by heroin nebo jiné opiáty byly přímo neurotoxické pro mozek. Existují však četné zprávy o osobách, u nichž se vyvinula akutní toxická spongiformní leukoencefalopatie spojená s inhalací předehřátého heroinu („honba za drakem“).21,22 Příčina této leukoencefalopatie není s jistotou známa, ale předpokládá se, že souvisí s toxickým derivátem vznikajícím při zahřívání volné bazické formy heroinu.22
Závažné neuropsychiatrické deficity se u běžných závislých na opiátech vyskytují zřídka. Studie, v níž bylo provedeno podrobné neuropsychiatrické hodnocení u sedmi osob závislých na heroinu, které byly udržovány na farmaceutickém heroinu v průměru 32 let, odhalila mírné a nekonzistentní kognitivní deficity a mírné nebo žádné abnormality na počítačové tomografii (CT), když byly subjekty porovnány s odpovídajícími kontrolami.23 Novější studie jsou v souladu s těmito dřívějšími pozorováními.24 Posmrtné neuropatologické hodnocení mozků osob závislých na heroinu odhaluje spíše abnormality, které by se daly očekávat v důsledku hypoxicko-ischemického poškození (včetně ischemického úbytku neuronů, zvýšené hladiny proteinu kyseliny gliové a proliferace mikroglií), než důkazy přímých neurotoxických účinků heroinu.12
Pro léčbu závislosti na opioidech je k dispozici několik farmakologických přístupů.25 Jeden z nich zahrnuje léčbu opiátovými agonisty, kteří mají delší dobu účinku než heroin a lze je užívat perorálně; do této kategorie patří metadon, plný opioidní agonista. Dalším perorálně působícím opioidním lékem, který se stále častěji používá při léčbě závislosti na opioidech, je buprenorfin, částečný opioidní agonista. Kromě agonistických léků se při léčbě závislosti na opiátech zkoušejí i antagonisté opiátů (naltrexon). Vzhledem k tomu, že antagonisté opiátů mohou u jedinců závislých na opiátech urychlit akutní odvykací stav, mělo by být použití antagonistů opiátů omezeno na osoby bez opiátů, které se snaží zabránit relapsu. Další přístup vyžaduje ukončení užívání opiátů („detoxifikace“). Vyvíjí se řada rychlých a ultrarychlých detoxifikačních postupů.26 Dlouhodobou účinnost těchto postupů je třeba teprve stanovit.