De nye retningslinjer fra American College of Cardiology/American Heart Association sænker tærsklen for hypertension til et systolisk over diastolisk blodtryk på 130/80. Som følge heraf opfylder 46 % af den voksne befolkning over 20 år nu kriterierne for forhøjet blodtryk.1 Det følgende er et repræsentativt billede af den typiske patient med forhøjet blodtryk, som det fremgår af de nye retningslinjer.
Patient
En typisk patient, der henvises til specialister fra University of Minnesota Health med henblik på evaluering og behandling af hypertension, kan være en 72-årig mand med en fortid med hjerte-kar-sygdomme, og hvis rutinemæssige laboratorieprøver afslører en samtidig tilstand, som f.eks. tilstedeværelsen af kronisk nyresygdom i et tidligt stadie. Eksempelpatienten er negativ for hyperaldosteronisme, som er en vigtig årsag til sekundær hypertension. Han tager 25 mg hydrochlorthiazid en gang dagligt for at styre sin hypertension.
Håndtering
Patientens blodtryk måles i henhold til den seneste vejledning om diagnose og håndtering af hypertension. Patientens blodtryk vurderes i 2 separate aflæsninger ved hjælp af et automatiseret oscillometrisk apparat, mens patienten sidder ned efter 5 minutters rolig hvile. Eksempelpatientens blodtryk er 138/70 mm Hg, hvilket er en måling, der anses for at ligge over målet i henhold til de nye retningslinjer.
Patientens hypertensionsspecialist vil gennemgå med ham de potentielle fordele ved en intensiv systolisk blodtrykssænkning til et mål på under 130 mm Hg. Sådanne fordele omfatter en nedsættelse af risikoen for dødelighed af alle årsager og for kardiovaskulær sygdom.1 Patienten i dette scenario angiver, at han er interesseret i at nedsætte sin risiko for kardiovaskulær sygdom og vælger at intensivere sin antihypertensive medicinering. Patienten får ordineret ACE-hæmmeren lisinopril til at styre sit høje blodtryk. Han får også ordineret en natriumfattig kost med et højt indhold af frugt og grøntsager og instrueres om at dyrke 30 minutters motion 5 dage om ugen.
Patienten bliver revurderet om 6 uger. Hans systoliske blodtryk er faldet fra 137 til 127 mm Hg. Medmindre der opstår andre komplikationer, kan hans blodtryk forventes at forblive inden for et sundt område, der styres med succes ved hjælp af passende livsstil og farmakologiske interventioner.
Diskussion
Intensive bestræbelser på at sænke det systoliske blodtryk til et mål under 120 mm Hg reducerer den samlede risiko for død med 27 % sammenlignet med et mål under 140 mm Hg.2 Imidlertid bør behandlingen af hypertension være individualiseret, især for ældre patienter, der kan have risikofaktorer som f.eks. nyresygdom. Intensiv blodtrykssænkning kræver typisk 1 ekstra antihypertensiv medicin og er forbundet med øget risiko for uønskede hændelser, såsom akut nyreskade og synkope. Selv om disse tiltag reducerer den samlede risiko for død, har det vist sig, at den absolutte risikoreduktion kun er på 1,2 % (3,3 % risiko i de intensive grupper mod 4,5 % i standardbehandlingsgrupperne). Beslutningen om at følge en strategi med intensiv blodtrykssænkning skal træffes mellem en patient og en behandler.3
De nye ACC/AHA-retningslinjer og United States Preventive Services Task Force anbefaler nu brug af blodtryksmålinger uden for kontoret i forbindelse med diagnosticering og behandling af hypertension. Disse anbefalinger er baseret på den observation, at patienter med white-coat hypertension (forhøjet blodtryk i klinikken med normalt blodtryk uden for klinikken) har en lav risiko for negative resultater. På den anden side har patienter med maskeret hypertension (normalt blodtryk i klinikken, men forhøjet blodtryk uden for klinikken) en øget risiko.4 Blodtrykket uden for klinikken kan fås ved hjælp af blodtryksmålinger i hjemmet eller ambulante blodtryksmålinger. Blodtryksmålere til hjemmeblodtryksmålinger bør valideres, og patienterne bør have instruktioner om, hvordan de skal måle blodtrykket i hjemmet. Vigtige aspekter omfatter korrekt positionering, 5 eller flere minutters ro, brug af en overarmsmanchet og 2 eller flere målinger med 1 minuts mellemrum.5 En anden mulighed, ambulant blodtryksmåling, har den fordel, at den giver et skøn over 24 timer i løbet af både dag og nat. University of Minnesota Health tilbyder ambulant blodtryksmåling gennem sine kardiologiske og nefrologiske klinikker.
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults (2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults): A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248.
- Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.
- Yannoutsos A, Kheder-Elfekih R, Halimi JM, Safar ME, Blacher J. Should blood pressure goal be individualized in hypertensive patients? Pharmacol Res. 2017;118;118:53-63.
- Thomas G, Drawz PE. Teknikker til måling af blodtrykket: hvad de betyder for patienter med nyresygdom. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jul 6; 13(7):1124-1131.
- Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults (2017 ACC/AHA/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults): En rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Task Force om klinisk praksis. J Am Col Cardiol. 15 May 2018: 71(19): e127-e248.