Canadisk audiolog

AfCarolyn Falls

Det kan være overvældende at starte som vestibulær audiolog. Det indebærer som regel, at man skal lægge meget af det, man har lært i skolen, til side for at dykke ned i et hav af ofte komplicerede og forvirrende vestibulære funktionstest. Hver test har sit eget sæt af strenge regler sammen med tilsyneladende snesevis af undtagelser. Fortolkningen er sjældent ligetil. Læg dertil, at litteraturen om vestibulære funktionstest går over 100 år tilbage i tiden og indeholder mange områder, hvor der kun er ringe enighed blandt forskerne. Når jeg taler af personlig erfaring, føltes tanken om at beherske de forskellige test som en uoverkommelig udfordring, da jeg først begyndte.

Indførelsen af video head impulse test (vHIT) på vores klinik var et vendepunkt for mig. Endelig havde jeg noget, jeg kunne lære fra starten i stedet for at føle, at jeg hele tiden skulle indhente det hele! Og da jeg var et af de første kliniske steder i Canada, der købte systemet, var jeg også i stand til at absorbere ny litteratur, efterhånden som den blev udgivet. Min kærlighed til vHIT var født.

Jeg ville ønske, at jeg kunne sige, at det hele gik glat derfra. Men at vi startede tidligt med vHIT betød også, at vi havde meget lidt at trække på, når vi stødte på usædvanlige sporinger og resultater. Indlæringskurven var stejl. Det er mit håb, at jeg gennem denne artikel kan introducere det grundlæggende for at gøre overgangen lidt lettere for folk, der lige er kommet i gang.

Det grundlæggende

Først af alt er det vigtigt at vide, hvad et vHIT-system måler og hvorfor. Hvis du kaster tankerne lidt tilbage, kan du måske huske en lille ting, der hedder den vestibulo-okulære refleks (VOR). VOR er det, der gør det muligt for os at holde vores synsfelt i fokus automatisk, selv under hurtige hovedrotationer. Når VOR’en fungerer korrekt, ledsages hovedbevægelser af lige store og modsatte øjenbevægelser.1

Lad os teste dit VOR-system lige nu. Vælg et interessepunkt et sted foran dig, og stirr på det; måske kan det endda være et ord i denne sætning. Prøv nu at dreje dit hoved hurtigt frem og tilbage, mens du fortsætter med at stirre på det samme punkt. Der er gode chancer for, at du har været i stand til at holde dit valgte interessepunkt i fokus, alt sammen takket være din VOR. Tænk på din VOR som en bils affjedringssystem – dine øjenbevægelser ophæver hovedrotationer for at holde det hele stabilt. Forholdet mellem øjen- og hovedbevægelserne er kendt som gain. Når gain-værdien beregnes, bør den ligge meget tæt på 1 hos patienter med normal VOR-funktion (øjenbevægelse = hovedbevægelse; figur 1).

Figur 1. Normal VOR-funktion.

Når der er en VOR-forstyrrelse, vil øjenbevægelsen ikke være proportional med hovedbevægelsen. I stedet vil øjnene “komme for tæt på” målet. Som følge heraf skal der foretages en korrigerende øjenbevægelse, kendt som en korrigerende saccade, for at genfiksere øjnene tilbage på målet (figur 2).

Figur 2. VOR-forstyrrelser.

Korrektionssakkader er meget forbigående (hurtige) øjenbevægelser. Korrigerende saccader, der opstår efter hovedrotationen, kaldes overt saccader. Korrigerende saccader, der forekommer under hovedrotationen, kaldes covert saccader. Denne skelnen er vigtig. Teknisk set kan hovedimpulstestning udføres ved at udføre hovedimpulser og observere de resulterende øjenbevægelser. Men mens åbenlyse saccader ofte kan observeres med det blotte øje, kan skjulte saccader ikke påvises uden brug af sofistikeret udstyr som f.eks. vHIT-systemet. Figur 3 og 4 viser illustrerede eksempler på henholdsvis åbenlyse og skjulte saccader. Bemærk, at i begge eksempler er den maksimale øjenhastighed meget lavere end den maksimale hovedhastighed, hvilket ville resultere i en unormalt lav forstærkning.

Figur 3. Et eksempel på et VOR-underskud (lav øjenhastighed i forhold til hovedhastighed) efterfulgt af en overt saccade.

Figur 4. Et eksempel på et VOR-underskud efterfulgt af en skjult (og lille åbenlys) saccade. Bemærk, at den skjulte saccade sker, mens hovedet stadig er i bevægelse.

En forstærkningsværdi, der er betydeligt lavere end 1, er en stærk indikator for VOR-tab, da det indikerer, at øjenbevægelsen ikke var proportional med hovedbevægelsen. Patienter med VOR-tab kan rapportere om visuel sløring eller spring i synsfeltet under hovedbevægelser. Dette er kendt som oscillopsi, og det kan være meget invaliderende. VOR tab kan være unilateralt eller bilateralt.

Beyond the Coles Notes

Gå mere teknisk, vil den øjenbevægelse, der er resultatet af en given hovedrotation, være en vektor af de exciterende og inhiberende input fra de parrede semicirkulære kanaler, der stimuleres. Vi har 3 semicirkulære kanaler (SCC’er) i hvert øre, der er anbragt nogenlunde ortogonalt til hinanden (lateral, anterior og posterior); alle registrerer vinkelaccelerationer i deres respektive planer og kan evalueres med vHIT.

De venstre og højre laterale kanaler er parrede. Den venstre anteriorkanal er parret med den højre posteriorkanal (LARP), og den højre anteriorkanal er parret med den venstre posteriorkanal (LARP). De forreste og bageste kanaler kaldes undertiden for de lodrette kanaler.

Er du stadig med mig? Det betyder alt sammen, at når du roterer hovedet direkte til højre, stimulerer du den højre laterale SCC og hæmmer den venstre. Disse oplysninger vil blive kombineret for at bestemme, hvad den resulterende øjenbevægelse vil være. Når der er tale om et VOR-tab, vil øjenbevægelsen ikke være proportional med hastigheden af hovedrotationen, hvilket resulterer i reduceret forstærkning og korrigerende saccader. I dette eksempel vil tilstedeværelsen af et VOR tab tyde på et problem med den højre laterale SCC og/eller den højre overlegne vestibulærnerve.

Et lignende mønster opstår, når man roterer hovedet i de vertikale planer. Hvis du undrer dig over, hvordan du skal forestille dig planerne i den vertikale kanal, har min meget kloge audiologi-mentor (råb til Maxine Armstrong!) engang påpeget, at planerne i de vertikale kanaler ligner de klassiske hovedbevægelser, der er blevet berømt i A Night at the Roxbury. Hun havde helt ret. Den følgende GIF viser dig, hvad hun mente – den viser stimulering af venstre forreste kanal efterfulgt af højre bageste kanal.

Det er nok tilfældigvis første gang, at en GIF er blevet vist i Canadian Audiologist. Måske er det for det bedste. Jeg går videre.

Hvorfor skal du bekymre dig?

Nogle af jer undrer jer måske på dette tidspunkt over, hvad al den ståhej handler om, når det drejer sig om vHIT. Måler kalorietesten trods alt ikke også VOR? På trods af visse paralleller mellem de to test er det korte svar et stort NEJ.

I modsætning til vHIT vurderer kalorietesten kun de laterale kanaler og den overlegne vestibulærnerve og kan ikke bruges til at vurdere de vertikale kanaler eller den inferiore gren af vestibulærnerven. Kaloriske testresultater er heller ikke særlig følsomme over for bilaterale tab, som har tendens til at være de mest invaliderende for patienterne (og lette at afvise som normale, da ægte vertigo og nystagmus ofte vil være fraværende som symptomer). Desuden er den kaloriske respons affysiologisk, og dens egentlige mekanisme er stadig dårligt forstået. Den kaloriske stimulus tvinger os også til at gøre vores allerede svimle patienter endnu mere svimle. Selv om de fleste tolererer testen godt, forårsager den stadig ubehag og angst hos nogle patienter.

På trods af alt dette mener jeg stadig, at den kaloriske test har en plads i det vestibulære standardtestbatteri. På vores klinik finder vi, at det kliniske billede, vi får af begge test sammen, er klarere end hver af testene hver for sig. Når det er sagt, ville jeg, hvis jeg nogensinde blev tvunget til at vælge mellem de to, vælge vHIT uden tøven.

Hvordan fungerer vHIT-systemer?

De fleste vHIT-systemer består af ultraletvægtsbriller med et kamera med høj billedfrekvens (til registrering af øjenbevægelser) og et accelerometer/gyroskop (til registrering af hovedbevægelser). Under dataindsamlingen indsamles der flere hovedimpulser. De resulterende sporinger giver klinikeren mulighed for at sammenligne øjen- og hovedbevægelsesdataene for at finde tegn på VOR-tab. Gainværdier beregnes også automatisk via softwaren.

Generel procedure

Typisk placeres patienten mindst 1 meter (eller i en fast afstand) fra det tilsigtede mål. Når beskyttelsesbrillerne er sat sikkert på plads, foretages en kalibrering.

Hvor hovedimpulserne påbegyndes, skal patienten instrueres om at stirre på et mål placeret i øjenhøjde, mens han/hun slapper af i nakken. Patienten skal anmodes om ikke at foregribe bevægelserne og om at undgå at blinke. Undersøgeren bør løbende overvåge live-videoen for at bekræfte, at pupillen følges nøjagtigt.

Hver af de parrede SCC’er (lateral, LARP og RALP) skal testes separat. Vejledninger om korrekt teknik leveres ofte af producenten ved køb af et system, selv om mange af disse vejledninger (og andre) også er lagt ud på YouTube.

Gå i gang: Nogle perler af visdom

• En god opsætning er halvdelen af slaget og vil strømline fortolkningsprocessen.
• Gogglebåndet skal være stramt. Hvis patienten ikke kan tåle, at beskyttelsesbrillerne er stramme, bør du sandsynligvis ikke fortsætte testen (medmindre du er meget erfaren med tolkning). Risikoen for misvisende tracinger er for stor.
• Grib godt fast om patientens hoved. For de laterale kanaler skal du forestille dig, at du holder en basketball fra toppen, og at du ikke ønsker, at den skal falde ned på jorden. På samme måde skal du for de lodrette kanaler placere en af dine hænder fast under patientens hage (men ikke for tæt på halsen). Dette vil føles meget usædvanligt i starten, men det føles faktisk ikke mærkeligt for patienten. Du vil næsten straks se forbedringer i dine tracinger.
• Bevægelsen af hovedet skal være en drejning og et stop. Hvis du starter fra midten, skal du stoppe hovedet ved ca. 10-20 grader og holde det der et øjeblik. De, der er nye til vHIT, forsøger næsten altid at bringe hovedet tilbage til centrum lige så hurtigt som den indledende udadgående rotation. Dette mønster bliver normalt (heldigvis) afvist af softwaren uden videre.
• Små detaljer betyder noget med vHIT. Sørg for at følge producentens anvisninger med hensyn til, hvordan beskyttelsesbrillerne skal placeres. Rør ikke ved brillebåndene under hovedimpulser.
• Med undtagelse af de første par ugers testning skal du udvikle en lav tolerance over for støj og artefakt (f.eks. fra blink, goggle-slip). Med erfaring bør du være i stand til at genkende og eliminere kilder til artefakt, mens du tester.
• Høje gevinster og øjenbevægelser, der forekommer før hovedbevægelser, er stærke indikatorer for goggle slip. Prøv at stramme goggles eller ændre din håndposition fra toppen af hovedet til vugning af kæben. Et hårbånd kan hjælpe for dem med langt hår, især hvis det er meget skinnende.
• Overdreven blinkning kan forrykke dine resultater. De fleste patienter vil lade dig forsigtigt tape deres øjenvipper op med medicinsk tape (dette er en mindre barbarisk proces, end det lyder). Heldigvis kan du ofte undgå dette trin ved at opmuntre patienten til at åbne øjnene meget bredt.
• Sørg for, at dine hovedimpulser er hurtige nok. Vi kan godt lide at indsamle et interval af hastigheder fra 2
• Det er ikke alle tracinger med korrigerende saccader, der er unormale. Ikke alle tracinger med normale gevinster er normale. Mens en dybdegående udforskning af vHIT-vurdering og -fortolkning ligger uden for rammerne af denne artikel, vil det sandsynligvis være nyttigt for dig at huske denne detalje, når du begynder at fortolke tracinger.

I konklusion

Når jeg bevæger mig mod en konklusion, vil jeg først gerne give et ord af advarsel: Kvaliteten af en vHIT-vurdering og -fortolkning kan variere ganske dramatisk. Når du først begynder, vil dine resultater blive væsentligt forbedret i løbet af en ret kort periode, efterhånden som du tilpasser dig den grundlæggende teknik. Det kræver en betydelig mængde tid og energi at gøre fremskridt ud over dette stadium. Jeg vil opfordre alle, der ønsker at købe et vHIT-system, til at tage sig tid til at lære de indviklede detaljer i vurdering og fortolkning. Ved hjælp af vHIT har vi fundet ødelæggende niveauer af VOR-tab hos patienter, som tidligere havde fået at vide, at der ikke var noget galt med deres vestibulære system. Jeg forsikrer dig, at det vil være indsatsen værd.