Abstract
Siden den første opdagelse af, at en delmængde af patienter med kutant melanom har BRAF-mutationer, har der været fokuseret omfattende forskning på at bestemme de patologiske konsekvenser af BRAF-mutationer, optimere diagnostiske teknikker til at identificere disse mutationer og udvikle terapeutiske interventioner til at hæmme funktionen af dette mål i tumorer, der bærer mutationer. Der er for nylig sket fremskridt, som er ved at revolutionere behandlingsstandarden for patienter med BRAF-muteret melanom. Denne artikel giver et overblik over de patogene forgreninger af BRAF-signalering ved mutationer, de nyeste molekylære testmetoder til påvisning af BRAF-mutationer og de seneste kliniske data om BRAF-signalvejsinhibitorer hos patienter med melanom og BRAF-mutationer. Endelig diskuteres nye mekanismer for resistens over for BRAF-hæmmere og metoder til at overvinde denne resistens.
1. Introduktion
Melanom er i øjeblikket den 5. og 7. mest almindelige kræftform hos henholdsvis amerikanske mænd og kvinder . Desuden er forekomsten af melanom steget dramatisk i løbet af de sidste 60 år og er steget hurtigere end alle andre solide tumorer . Selv om patienter i tidlige stadier kan behandles med succes med kirurgisk resektion hos de fleste patienter, vil mange af dem udvikle dissemineret sygdom. Prognosen for patienter med fjernmetastaser fra melanom er dyster, og på trods af standardbehandling vil mere end 95 % af patienterne med melanom i stadie IV dø inden for fem år, og de fleste patienter bukker under inden for et år.
For nylig har prækliniske opdagelser ført til betydelige fremskridt i forståelsen af de centrale molekylære signalbegivenheder, der ligger til grund for patogenese af melanom. Det er især blevet påvist, at en høj procentdel af tumorer af melanocytær oprindelse har aktiverende mutationer af BRAF, som fører til konstitutiv aktivitet af BRAF. Ca. 70-80 % af erhvervede melanocytære nevi og 40-60 % af maligne melanomer indeholder en BRAF-mutation, hvoraf langt de fleste resulterer i en enkelt aminosyreændring ved codon 600 (BRAFV600E) . Den deraf følgende uhæmmede, konstitutive aktivering af ekstracellulær signalreguleret kinase (ERK) fører til fremme af cellevækst og modvirkning af apoptose og i sidste ende til omdannelse til melanom . Denne øgede signalering gør imidlertid også muterede celler modtagelige over for små molekylære inhibitorer, som er rettet mod forskellige BRAF-vejformidlere.
2. RAF-signalering og patogenese af melanom
Interaktionen mellem en vækstfaktorreceptor og dens ligand inducerer typisk en række begivenheder, som fremmer cellulær vækst og overlevelse. Medlemmerne af RAS-familien er GTPaser, der fungerer som kritiske mediatorer i transduktionen af sådanne signaler. Selv om RAS spiller en vigtig rolle i homeostasen for normal celleomsætning, celledød og overlevelse, er aktiverende mutationer i RAS-familiens medlemmer (HRAS, KRAS og NRAS) blevet identificeret og forbundet med forskellige menneskelige maligniteter . I melanom er NRAS-mutationer blevet identificeret i 10-25 % af tumorprøverne og menes at være en vigtig drivkraft for onkogenese hos disse patienter . Onkogenese formidles gennem opregulering af flere nedstrøms signalmekanismer, især den mitogen-aktiverede proteinkinase (MAPK) og phophatidy-inositol-3-kinase (PI3K) vejene .
Aktiveret RAS udløser aktivering af MAPK-signalvejen gennem interaktioner med RAF-onkoproteinerne (BRAF og CRAF), hvilket fører til igangsætning af en progrowth-signalkaskade . Det er uklart, om det er BRAF eller CRAF, der overfører signalet fra muteret NRAS til MEK, men overvægten af beviser tyder på, at CRAF er den primære mediator . RAF interagerer med MAPK/ERK-kinase (MEK) og igangsætter derved MEK-fosforylering, som igen fører til en aktiverende fosforylering af ERK . Aktiveringen af ERK fører til et vækst- og transformationssignal, som synes at være afgørende for patogenesen for mange maligniteter. Denne vej kan initieres af enten RAF-isoformen, BRAF eller CRAF, selv om CRAF også har pro-overlevelsesvirkninger, bl.a. gennem opregulering af de antiapoptotiske proteiner, nuklear faktor kappa B (NF-κB) og B-celle leukæmi 2 (BCL-2) . Det er interessant, at aktiveret BRAF i modsætning til CRAF ikke har andre kendte substrater. Således signalerer BRAF-mutante melanomer udelukkende gennem MEK og efterfølgende ERK, hvilket fører til onkogenese. Denne egenskab gør disse tumorer særdeles følsomme over for potente inhibitorer af MAPK-vejen.
3. Diagnostik/detektion
Siden identifikationen af aktiverende BRAF-mutationer i melanom er teknologien til detektion blevet forbedret dramatisk. Standardmutationstest for BRAF i tumorvæv anvender typisk teknikker som f.eks. bidirektionel direkte fluorescerende sekventering og allelspecifik polymerasekædereaktion, som er kommercielt tilgængelige og giver høj specificitet. Følsomheden af disse test er imidlertid begrænset, idet de kun kan påvise mutationen, hvis tumorcellerne udgør >5-10 % af den prøve, der indsendes til genetisk analyse . Mens denne grad af følsomhed typisk er tilstrækkelig til at påvise tilstedeværelsen af BRAFV600E-mutationen i en homogen tumorknude, er den sandsynligvis ikke følsom nok til at påvise nogle få tumorceller på baggrund af en høj procentdel af stromale eller lymfatiske elementer, infiltrerende lymfocytter eller perifere blodceller.
En bekymring med hensyn til anvendelsen af teknikker til påvisning af mutationer med øget følsomhed er, at en positiv test faktisk kan afspejle påvisningen af en lille delmængde af muterede celler. Selv om dette kan have interessante videnskabelige konsekvenser, er den kliniske relevans af en tumor, der indeholder en lille mængde muterede BRAF-celler, ingen, da disse patienter ikke forventes at have gavn af BRAF-hæmmere. Denne bekymring er berettiget, da tumorheterogenitet er blevet beskrevet i primære melanomer . Desuden ses BRAF-mutationer i langt de fleste melanocytære nevi, melanomer i vertikal vækstfase og metastaserende melanomer, men de påvises sjældent i melanomer i radial vækstfase (10 %), som menes at være den første ondartede læsion forud for en åbenlyst invasiv læsion . Dette tyder på, at BRAF-mutation faktisk kan være en erhvervet begivenhed i tidlige melanomer, som fører til klonal ekspansion og tumorudvikling. En sådan polyklonalitet er ikke blevet set i individuelle metastaserende tumorer, og heller ikke når der tages prøver af tumorer på tværs af flere steder fra individuelle patienter . Ikke desto mindre kan anvendelsen af mutationsanalyser med øget følsomhed ikke blot bestå i at teste tumorprøver, men også i at påvise et lille antal repræsentative tumorceller i en baggrund af ikke-maligne celler, f.eks. i lymfeknuder og perifert blod.
Der er blevet udviklet mere avancerede teknikker og analyser, som enten giver øget følsomhed eller overflødiggør behovet for øget følsomhed. Disse test af næste generation giver mulighed for mere nøjagtig testning af prøver, som kun indeholder en lille mængde tumor, samt for påvisning af mutationer i forskellige perifere blodkomponenter (dvs. lymfocytter, mononukleære celler, plasma, serum). Nytteværdien af mange af disse test er blevet undersøgt i prøver fra melanompatienter med varierende resultater.
Amplifikationsrefraktære mutationssystemer (ARMS) er en nyligt beskrevet, allelspecifik teknik, som har øget følsomhed (i stand til at påvise mutationsprøver, der indeholder 1 % mutante celler) sammenlignet med standard-DNA-sekventering af formalinfikserede paraffinindlejrede (FFPE) væv . En anden metode, der i høj grad øger følsomheden ved påvisning af mutationer, er anvendelsen af assays, der selektivt forstærker mutant-DNA/RNA i en prøve. Ved hjælp af en kombination af allelspecifikke primere og låste nukleinsyreprimere er det beskrevet, at der kan påvises 10 melanomceller i 1 mL blod . En tredje metode til at øge følsomheden af mutationsdetektion er rapporteret til at kunne påvise en mutantcelle i tusind ikke-mutante celler, idet der drages fordel af et unikt restriktionsenzymsted i wild-type-allelerne, som gør det muligt at fordøje wild-type-allelerne og dermed at berige mutantallelerne . Endelig fører inkorporeringen af COLD-PCR til en næsten fordobling af følsomheden ved påvisning af BRAF-mutationer fra FFPE-væv, når der anvendes standardsekvensering og pyrosekventering .
Ud over nye teknologier (ARMS) og ændringer af rutineteknikker, som fører til større følsomhed i forbindelse med påvisning af mutationer, ændrer anvendelsen af standardanalyser på tidligere uprøvede prøver også den måde, hvorpå vi griber BRAF-testning an. BRAF-analyse på frit DNA i serum og plasma er blevet rapporteret, ligesom der er rapporteret om påvisning af BRAF-mutationer fra isolerede, cirkulerende tumorceller (CTC’er) . Selv om BRAF-analyse af CTC’er, serum og plasma synes mulig, er det endnu ikke afgjort, om en eller flere af disse analyser vil blive anvendt rutinemæssigt i klinisk brug, eller om det kun vil forblive en eksperimentel metode.
Mens standard- og eksperimentel molekylærdiagnostik anvendes til at identificere specifikke mutationer af interesse (dvs. BRAFV600E), både i væv og blod, kan det også være nyttigt at teste for andre mutationer og anomalier, da disse kan indikere følsomhed over for en bestemt behandling. F.eks. anvendes Sequenom MassARRAY-teknologi til at undersøge større paneler af onkogene mutationer ved hjælp af en primerforlængelsesreaktion efterfulgt af massespektrometri til at påvise produkterne og identificere mutationer med potentielle kliniske konsekvenser . Array komparativ genomhybridisering (aCGH) giver mulighed for at undersøge hele genomet for ændringer i antallet af kopier, herunder både amplifikationer og deletioner, som kan give følsomhed over for en målrettet behandling . Alle disse teknologier er dog naturligvis begrænsede, idet de kun kan identificere kendte, på forhånd udvalgte anomalier. Whole genome analysis (WGA) har potentiale til ikke blot at konsolidere alle eller de fleste af disse metoder og tests på en enkelt teknologiplatform, men også til at identificere yderligere genetiske ændringer uden for disse andre analysers designparametre . WGA giver også mulighed for at afdække tidligere ukendte (måske patientspecifikke) mutationer i melanomgenomer og for at undersøge, om bestemte profiler af mutationer eller polymorfismer kan være forudsigende for fordelene ved en bestemt behandling (f.eks. BRAF-hæmmere, HD IL-2) . Alligevel er den kliniske nytte af disse “næste generations” test i behandlingen af patienter med melanom helt ukendt.
4. Inhibitorer af RAF-signalering (mindre til mere specifikke mutant BRAF-, CRAF-, MEK- og måske ERK-hæmmere)
Der er blevet udviklet en række små molekylære inhibitorer, som med varierende selektivitet er rettet mod wild-type BRAF, BRAFV600E, andre mutant BRAF (ved 600- og 601-positionen) og CRAF. Desuden er der også ved at blive udviklet inhibitorer af de nedstrømsmediatorer af RAF-aktivering, nemlig MEK og ERK. I dette afsnit gennemgås kun midler, som er blevet testet klinisk og rapporteret offentligt.
5. BRAF-inhibitorer
5.1. Sorafenib
Sorafenib, en multitargeted tyrosinkinasehæmmer af BRAF, CRAF, platelet-derived growth factor receptor (PDGFR), vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR) 2, p38 og CKIT, som var den første RAF-hæmmer, der blev aktivt undersøgt hos patienter med melanom, da den blev tilgængelig til fase II-testning i samme år, hvor BRAF-mutationer blev rapporteret for første gang. Desværre har sorafenibs kliniske anvendelighed været skuffende, selv om den er blevet evalueret i adskillige fase I-, II- og III-undersøgelser som enkeltstof og i kombination med kemoterapi. I et forsøg med sorafenib som enkeltstof var den mediane progressionsfri overlevelse for patienter med melanom f.eks. 11 uger . Seks patienter (16 %) havde stabil sygdom efter 6 måneder, som i nogle tilfælde var vedvarende i mere end 12 måneder. Imidlertid havde kun én af de 37 patienter i undersøgelsen et reelt RECIST-defineret tumorrespons (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor – RECIST).
Denne undersøgelse blev efterfulgt af flere forsøg med sorafenib i kombination med forskellige cytotoksiske midler, selv om den kombination, der blev bedst undersøgt, var sorafenib, carboplatin og paclitaxel . De første lovende resultater med dette regime blev beskrevet i et fase I-forsøg med sorafenib i kombination med carboplatin og paclitaxel hos patienter med solide tumorer, hvor 24 patienter med fremskredet melanom blev indskrevet . Ti patienter med melanom (42 %) opnåede et objektivt respons, og yderligere 11 patienter (46 %) havde stabil sygdom baseret på RECIST. Den mediane progressionsfri overlevelse var 43,7 uger. Disse lovende resultater førte til et fase III-forsøg med en sammenligning af carboplatin/paclitaxel ± sorafenib hos patienter med melanom, der havde udviklet sig efter temozolomid- eller DTIC-behandling. Dette forsøg (PRISM-undersøgelsen) omfattede 270 patienter og viste ingen fordele ved tilføjelse af sorafenib til carboplatin/paclitaxel i denne patientpopulation i anden linje. Kombinationen af carboplatin/paclitaxel og sorafenib blev også sammenlignet med carboplatin/paclitaxel i en behandlingsnaiv population af patienter med avanceret melanom i et placebokontrolleret randomiseret fase III-forsøg, der blev udført inden for United States Intergroup (E2603). Dette forsøg omfattede 800 patienter og fandt ingen fordel ved tilføjelse af sorafenib på hverken median PFS eller OS .
5,2. BRAF-hæmmere med højere potens (PLX4032, GSK2118436)
En af de vigtigste forklaringer på den manglende effektivitet af sorafenib som enkeltmiddel hos patienter med melanom er dets manglende evne til at hæmme BRAF fuldstændigt, og især BRAF, der indeholder V600E-mutationen. Andre BRAF-hæmmere, såsom PLX-4032 og GSK2118436, er blevet udviklet og er mere potente og selektive hæmmere af BRAF-mutant BRAF end sorafenib . Denne forbedrede hæmning af BRAFV600E har som forventeligt ført til en forbedret klinisk aktivitet af disse midler i forhold til sorafenib.
5.3. Vemurafenib
Vemurafenib var den første BRAF-hæmmer med højere potens, der afsluttede fase I-testning og viste betydelig klinisk fordel . I fase I-forsøget med PLX4032 oplevede 11 af de 16 patienter med tumorer med BRAFV600E-mutation, som fik en dosis ≥240 mg to gange dagligt i dosiseskaleringsfasen, tumorsvar, mens der ikke blev set noget klinisk svar hos de fem patienter med wild-type BRAF-holdige tumorer. Desuden havde 26 ud af 32 (81 %) patienter med BRAFV600E-mutante melanomer, der blev behandlet i en ekspansionskohorte i den anbefalede fase II-dosis på 960 mg to gange dagligt, et klinisk respons, herunder to patienter, der opnåede et komplet respons (CR). Den estimerede median PFS var syv måneder, hvilket er en god sammenligning med tidligere tilgængelige behandlinger for metastatisk melanom. Endvidere fører behandling med vemurafenib til en reduktion i niveauerne af fosforyleret ERK (pERK) i tumorer, der indeholder BRAFV600E-mutationen, hvilket er forbundet med klinisk respons . Det er sandsynligt, at denne hæmning af pERK forbedrer splejsning af det proapoptotiske BCL-2-familiemedlem BIM og dermed fremmer apoptose af BRAFV600E-celler .
Disse resultater førte hurtigt til en hurtig tilvækst af både en enkeltvirkende fase II-undersøgelse (BRIM2) og et randomiseret kontrolleret fase III-forsøg (BRIM3). I fase II-forsøget indgik 132 patienter med fremskredent melanom, som havde modtaget én tidligere behandling. Den objektive responsrate (ORR) var 53 % med en CR-rate på 5 %, og den progressionsfri overlevelse var 6,7 måneder . I fase III-forsøget blev 675 patienter med avanceret melanom randomiseret til enten vemurafenib eller dacarbazin som frontlinjebehandling . Ved den første interimsanalyse var behandling med vemurafenib forbundet med en betydelig reduktion af risikoen for død og risikoen for død (63 % reduktion) eller sygdomsprogression (74 % reduktion) samt en meget højere ORR (48 % mod 5 %). Disse resultater tjente som grundlag for FDA’s godkendelse af vemurafenib i august 2011.
5.4. GSK2118436
GSK2118436 er en anden BRAF-hæmmer med højere potens, som har vist betydelig klinisk aktivitet. I et fase I/II-forsøg, der ligner PLX4032, havde patienter med BRAFV600E-mutationen, der blev behandlet med de to højeste dosisniveauer (150 mg to gange dagligt og 200 mg to gange dagligt), en høj responsrate (10/16 patienter, 63 %) . Hos de otte patienter med ikke-BRAFV600E-mutationer (V600K, V600G og K601E), der blev behandlet med en dosis på ≥100 mg to gange dagligt, havde tre et delvist respons. Begge patienter med BRAFK601E progredierede efter den første restaging, hvilket tyder på, at kun patienter med BRAF-mutationer i 600-positionen vil reagere på behandlingen.
6. MEK-hæmmere
Hæmmere af MEK, downstream-mediatoren af RAF-aktivering og det eneste kendte substrat for BRAF, har vist sig lovende i prækliniske undersøgelser af melanom og er begyndt at blive undersøgt i klinikken med nogle opmuntrende resultater. MEK-hæmmere kan også være mest nyttige hos patienter med BRAFV600E-mutation, da mutationsstatus er stærkt korreleret med respons på MEK-hæmning i xenograftmodeller af murint melanom .
6.1. AZD6244
To fase I-forsøg med AZD6244 med patienter med fremskredne solide tumorer viste, at dette middel blev godt tolereret og havde en vis antitumoraktivitet hos patienter med melanom . I det første forsøg opnåede tre ud af otte patienter med fremskreden melanom, der blev behandlet med AZD6244, et delvist respons; BRAF- og NRAS-mutationsstatus var ikke tilgængelig . Mens der i den anden fase I-undersøgelse kun blev set ét respons hos fjorten patienter med melanom, selv om dette emne havde en dokumenteret BRAF-mutation og et komplet respons, der var i gang i over to år på tidspunktet for offentliggørelsen .
Dertil kommer, at AZD6244 har vist lovende resultater i murine modeller, især i kombination med kemoterapi, hvilket lægger op til kombinationsforsøg . På baggrund heraf blev der gennemført en pilotundersøgelse af AZD6244 i kombination med dacarbazin, docetaxel eller temsirolimus hos patienter med avanceret melanom . Der blev behandlet atten patienter, hos hvem BRAF- og NRAS-mutationsstatus var kendt. Der blev set klinisk respons hos fem ud af ni patienter (55 %) med en BRAF-mutation, mens der ikke blev set respons hos nogen af de ni patienter uden BRAF-mutation, som omfattede fire patienter med en NRAS-mutation. Desuden var tiden til progression signifikant forbedret hos patienter med en BRAF-mutation sammenlignet med patienterne uden BRAF-mutation (median 31 uger mod 8 uger).
6.2. GSK1120212
GSK1120212 er en reversibel, selektiv inhibitor af MEK1/MEK2, som i et fase I-forsøg har vist sig at have effekt som enkeltmiddel hos patienter med fremskredet, BRAFV600E-muteret melanom . Helt specifikt havde otte ud af 20 patienter med BRAF-mutant melanom, der blev behandlet med GSK2110212, et bekræftet respons, og to patienter opnåede en CR. Interessant nok havde to ud af 22 patienter med BRAF-wildtype en PR med behandlingen, hvilket tyder på, at nogle melanomtumorer er afhængige af ERK/MAP-kinase-signalering på trods af fraværet af en BRAF-mutation.
6.3. PD-0325901
Et fase I-forsøg med PD-0325901 omfattede 48 patienter med avanceret melanom, hvoraf 3 (6 %) havde en bekræftet PR, 10 (21 %) havde stabil sygdom i ≥4 måneder, og i alt 15 (31 %) patienter viste reduktion i Ki-67 tumorfarvning . Der blev ikke fremlagt mutationsanalysedata for disse patienter.
6.4. AS703026
Sammenlignende resultater er for nylig blevet rapporteret med AS703026, som er en potent MEK1/2-inhibitor. I fase I-undersøgelsen havde tre ud af otte patienter et delvist respons med behandling i et af to behandlingsskemaer . Melanompatienternes mutationsstatus blev ikke rapporteret.
Selv om de kliniske data om MEK-hæmmere er opmuntrende, er de dog ret foreløbige. Den sande værdi af disse midler må afvente fase II- og fase III-forsøg hos patienter med BRAF-mutantmelanom. Et sådant forsøg, der i øjeblikket er i gang, er et randomiseret fase III-forsøg med GSK1220212 sammenlignet med kemoterapi (enten dacarbazin eller paclitaxel) hos patienter med melanom, der har BRAF-mutationer (NCIT01245062).
7. Nye mekanismer for resistens over for BRAF-hæmning
Vigtigt nok ser det ud til, at langt størstedelen af de patienter, der behandles med PLX-4032 som enkeltstof, til sidst vil udvise sygdomsprogression på trods af en vellykket hæmning af BRAFV600E og en høj objektiv responsrate tidligt i behandlingsforløbet. Foreløbige undersøgelser tyder på, at resistens over for PLX-4032 ikke er relateret til udviklingen af en anden mutation, som forringer bindingen af behandlingsmidlet til BRAF, en resistensmekanisme, der er kendt for målrettet terapi i andre maligniteter såsom ikke-småcellet lungekræft, kronisk myelogen leukæmi og gastrointestinal stromal tumor . I stedet formidles resistens ved reaktivering af MAPK-vejen i de fleste tumorer ad alternative veje.
Det er fra in vitro-undersøgelser af BRAFV600E-muterede celler, der er blevet genereret til at udvise erhvervet resistens over for BRAF-hæmmere, der har ført til de første spor om, hvordan BRAF-muterede celler er i stand til at overleve BRAF-hæmning. Det synes klart, at genetablering af MAPK-signalering er den vigtigste variabel i den erhvervede resistens over for BRAF-hæmning . Dette kan opnås gennem opregulering af receptortyrosinkinaser (f.eks. PDGFRB, ERBB2) , aktivering af RAS , opregulering af CRAF , aktivering af Ser/Thr-MAPK-kinaser (COT) og udvikling af en sekundær aktiverende mutation i MEK . Desuden er signalering gennem PI3K-vejen initieret af insulinvækstfaktorreceptor 1 (IGF-1R) en alternativ mekanisme for erhvervet resistens, som også er blevet beskrevet . Det skal bemærkes, at hver af disse mekanismer er blevet undersøgt og bekræftet i et lille antal tumorprøver fra patienter, der fik foretaget biopsier på tidspunktet for resistens, og der blev ikke påvist afhængighed af disse opregulerede eller muterede signalformidlere.
Primær resistens over for BRAF-hæmning ses hos mindre end 10 % af patienter med BRAF-mutant melanom, der behandles med vemurafenib . Selv om der ikke er nogen data fra kliniske prøver, der hjælper med at identificere, hvilke patienter der sandsynligvis ikke vil drage fordel af BRAF-hæmmere, tyder prækliniske undersøgelser på, at forhøjede præbehandlingsniveauer af CRAF samt baseline CCND1-amplifikation i tumorer, der fører til downstream overekspression af Cyclin D1 og øget CDK4-ekspression, er lovende biomarkører til præbehandling, der er værd at undersøge yderligere .
I melanomceller af BRAF-wildtype (BRAFWT) aktiveres MAPK-kinasevejen af vemurafenib (og den analoge PLX4720), hvilket fører til opregulering af MEK og ERK og øget proliferation . Dette synes at være sekundært til aktivering af CRAF med efterfølgende downstream-signalering gennem MEK og ERK med forventede onkogene konsekvenser i BRAFWT-celler . Endvidere synes denne CRAF-aktivering at blive formidlet gennem dannelse af en heterodimer med BRAFWT-proteinet og/eller CRAF-homodimeren, hvilket er mest tydeligt i RAS-muterede celler . Desuden øger PLX4720 niveauerne af det antiapoptotiske BCL-2-familiemedlemsprotein MCL-1 i NRAS-mutante melanomceller gennem øget signalering gennem MAPK-vejen . Selv om det er klart, at CRAF-aktivering og øget MAPK-signalering forekommer i BRAFWT-melanomceller (især dem, der har en NRAS-mutation), der behandles med BRAF-hæmmere som vemurafenib og PLX4720, er den kliniske relevans af dette usikker. Det antages ikke, at klinisk erhvervet resistens over for vemurafenib f.eks. udelukkende skyldes vækst af en undergruppe af BRAFWT-melanomceller, da der er konstateret vedvarende BRAFV600E-mutation i alle de tumorer, der er analyseret og rapporteret til dato. Faktisk ser det ud til, at specifikke ændringer i BRAFV600E-muterede celler giver mulighed for tilpasninger, som fører til fornyet vækst på trods af fortsat BRAF-hæmning.
8. Fremtidige retninger
Etableringen af single-agent-effektivitet af selektive BRAF-hæmmere og i mindre grad MEK-hæmmere er et stort gennembrud for behandlingen af patienter med BRAF-mutationspositivt melanom. Selv om det forudses, at de fleste patienter, der behandles med disse midler, vil udvikle sig under behandlingen, er det muligt at belyse de ovenfor beskrevne resistensmekanismer, som hjælper med at vejlede den fremtidige sekventielle og kombinerede behandling. På baggrund af konstateringen af, at MAPK-aktiviteten reaktiveres i melanom efter selektiv BRAF-hæmning, er det første kombinationsforsøg med en selektiv BRAF-hæmmer (GSK2118436) og en MEK-hæmmer (GSK1120212) undervejs, og det ser ud til at være tolerabelt, når begge midler administreres i deres standarddoser som enkeltmidler. Ud over denne kombination kan man ud fra resultaterne af prækliniske resistensmodeller forvente forsøg med selektive BRAF-hæmmere enten i kombination med eller efterfulgt af IGF-R1-antagonister og andre receptortyrosinkinasehæmmere .
En anden metode til at øge effektiviteten af selektive BRAF-hæmmere og MEK-hæmmere er tilsætning af midler, som kan øge apoptosen. Et sådant middel er ABT-263, som er et BH3-mimetikum, der i øjeblikket er under klinisk udvikling. I prækliniske undersøgelser førte det mindre biotilgængelige homologe BH3-mimetikum ABT-737 i kombination med en MEK-hæmmer til øget dødelighed sammenlignet med et af de to midler alene . Det vides ikke, om ABT-263 i kombination med MEK- eller selektive BRAF-hæmmere vil forbedre de kliniske resultater, selv om det måske er værd at undersøge i et klinisk forsøg i en tidlig fase.
Ud over kombinationsbehandling med molekylært målrettede midler, der hæmmer signalering induceret af selektiv BRAF-hæmning eller fremmer apoptose, er en anden lovende tilgang til maksimering af fordelene ved BRAF- eller MEK-hæmmere at kombinere disse midler med immunterapi. For nylig har immunkontrolpunkthæmmere, herunder det monoklonale anti-CTLA-4-antistof ipilimumab og det monoklonale anti-PD-antistof MDX-1106, vist effekt som enkeltmiddel hos patienter med metastatisk melanom . Det er vigtigt at bemærke, at PLX4032 tilsyneladende ikke påvirker humane T-lymfocytter (T-celler) negativt, mens MEK-hæmmere gør det . Endvidere har vemurafenib vist sig at forbedre immungenkendelsen af antigenspecifikke T-celler i melanom . Disse resultater giver et rationale for en undersøgelse, der evaluerer sikkerheden og virkningen af selektiv BRAF-hæmning i kombination med immunterapi, herunder ipilimumab, MDX1106 og muligvis højdosis IL2.
9. Konklusioner
Det havde i mange år været håbet, at den voksende forståelse af de molekylære veje, der er involveret i melanomudvikling, og den stigende tilgængelighed af specifikke hæmmere af disse veje ville muliggøre en rationel udvikling af fremtidige terapier. Med fremkomsten af vemurafenib og GSK2118436, de første molekylært målrettede midler, der har ført til tumorrespons hos en stor procentdel af patienterne, er en ny tilgang til behandling af melanom blevet indledt. Som følge heraf bør alle patienter med fremskredent melanom have BRAF-mutationsanalyse, før de påbegynder systemisk behandling. Hos de patienter, hvis tumorer indeholder en BRAF-mutation, bør man gøre alt for at behandle disse patienter med en af de to meget potente BRAF-hæmmere. Efterhånden som man får mere at vide om resistensmekanismerne over for BRAF-hæmmere, kan man desuden forvente udvikling af kombinationsforsøg med nye molekylært målrettede terapier; yderligere kliniske forbedringer kan kun udredes ved omhyggeligt udførte prækliniske og kliniske undersøgelser, der omfatter biopsier før og under behandling. Nu hvor BRAF er blevet etableret som det første sårbarhedspunkt i melanom, er det håbet, at en molekylær forståelse af grænserne for BRAF-hæmning vil føre til yderligere kliniske fordele.