Billeddannelse af myokard i dvale og bedøvet myokard

Aktuelle tilgange til identifikation af levedygtighed i myokard i dvale

Det følgende kan anvendes til vurdering af perfusion, membranintegritet og metabolisme :

• Regional perfusionstest: 201Tl-scintigrafi, 99mTc-sestamibi (MIBI), 99mTc-tetrafosmin

• PET: 82Rb, 13NH3, 18FDG, 14C-acetat

• MRI til vurdering af regional perfusion og vægfunktion.

• Der kan anvendes følgende til vurdering af regional funktion:

  • Nitroglycerinadministration

  • Post-extrasystolisk potentiering (PESP)

  • Lav-dosis katekolaminadministration

  • Ekokardiografi

  • Kræfttestning

Anvendelsen af nuklear billeddannelse til at påvise myokardie i dvale er afhængig af påvisning af membranintegritet og/eller metabolisk aktivitet i det dvale myokardie. Myokardiel tilbageholdelse af kaliumanalogonet 201Tl kan påvises ved hjælp af single photon emission computed tomography (SPECT). I sundt myokardium er thalliumoptagelsen i begyndelsen høj, men falder hurtigt inden for få timer.

Normale thalliumoptagelsesniveauer ved anstrengelse og thalliumdefekter, der omfordeler sig på billeder, der opnås efter en 3-4 timers forsinkelse, er nøjagtige prædiktorer for et levedygtigt myokardium. Manglende eller manglende thalliumoptagelse er imidlertid ikke nødvendigvis tegn på myokardiear, fordi alvorligt iskæmisk men levedygtigt myokardie samt en blanding af ar og levedygtigt myokardie også kan give en “irreversibel defekt.”

Gibson og medarbejdere påviste, at 45 % af segmenterne med irreversibel defekt havde forbedret thalliumoptagelse efter CABG. Omkring 25 % af de præoperativt akinetiske og dyskinetiske segmenter (som påvist ved 201Tl-defekter) viste forbedret perfusion. Dette resultat står i kontrast til den 75 % postoperative forbedring i sunde og hypokinetiske segmenter.

Segmenter, der sandsynligvis vil blive forbedret, har en thalliumaktivitet, der er mere end 50 % af aktiviteten i det sunde myokardie. Således hjælper standardomfordelingsbilleder, der er opnået efter 3-4 timer, muligvis ikke med at skelne mellem myokardium i dvale og arret myokardium. Fra 45-75 % af vedvarende tidlige defekter udviser normal perfusion efter revaskularisering.

Reinjektion eller 24-timers thalliumprotokol kan reducere den fejlagtige vurdering af irreversible defekter. Fra 31-52 % af defekterne viser forbedret 201Tl-optagelse efter sporstofgenindsprøjtning efter stress ved hjælp af en mindre dosis 201Tl (1 mCi). Nogle investigatorer anbefaler gentagelse af billeder 24 timer efter injektion. Et lille antal segmenter (3-4 %) viser dog en vis grad af reversibilitet. (Se billedet nedenfor.)

Hibernerende og bedøvet myokardie. Sammenlignende frekvens af 4-timers reversibilitet og sen reversibilitet i 1047 segmenter med en indledende stressperfusionsdefekt. P-værdierne er fra en sammenligning af procentdelen af segmenter med reversibilitet ved både 4 timers og sen billeddannelse (43 %) med procentdelen af segmenter med reversibilitet ved 4 timers billeddannelse alene (27 %).

PET-billeddannelse

PET betragtes ofte som guldstandard til påvisning af levedygtigt myokardie. Tidlige undersøgelser forsøgte at identificere, om thallium ved hjælp af standardprotokollen for stress-redistribution overvurderer infarkt og/eller arvæv. Undersøgelsesresultater viser klart, at det oxidative stofskifte er bevaret i iskæmisk myokardie og myokardie i dvaletilstand. I iskæmisk myokardie og myokardie i dvale skifter den regionale substratudnyttelse fra frie fedtsyrer til glukose.

Produktionen af glukoseproteintransporterproteinet (GLUT) er øget, som påvist af Schwaiger et al, ligesom ekspressionen af myokardisk glukosetransporter messenger RNA-protein er øget hos patienter med fremskreden CAD. Glukoseudnyttelsen påvirkes igen af en række faktorer, såsom koronar perfusion, hjertearbejde samt insulin- og hormonelle virkninger. FDG er en glukoseanalog, der intracellulært fosforyleres til FDG-6-fosfat i myokardiet. En øget optagelse af 18FDG i forbindelse med perfusion eller mismatch mellem flow og metabolisme er tegn på et myokardie i dvale, mens matchende defekter er tegn på arvæv; værdier midt imellem disse repræsenterer sundt myokardievæv blandet med fibrose.

Preoperativ måling af det regionale flow og optag af 18FDG kan anvendes til nøjagtigt at forudsige funktionel genopretning efter revaskularisering hos patienter med nedsat ventrikelfunktion. Den prædiktive nøjagtighed, der opnås med PET-billeder, er sammenlignelig med thalliumbilleder, med en positiv prædiktiv værdi (PPV) på 80-87 % og en negativ prædiktiv værdi (NPV) på 82-100 %. Ved hjælp af kvantitativ analyse er thalliumbilleder ved hjælp af stress-redistribution-reinjektionsprotokol sammenlignelige med standard PET-metaboliske billeder, hvilket bekræftes af Tamaki et al.

Tabel 1 viser de potentielle sammenhænge mellem disse målinger.

Tabel 1. Potentiel sammenhæng mellem regional vægbevægelse, blodgennemstrømning, og FDG-optagelse (Åbn tabellen i et nyt vindue)

Tre mønstre af myokardiets levedygtighed kan forekomme med en PET-perfusion-metabolisme mismatch-protokol. Mønstret med perfusionsmetabolisme-match viser enten en samstemmende reduceret, fraværende eller regional myokardieperfusion og FDG-optagelse. Hvis det er alvorligt, tyder det på transmuralt infarkt og irreversibel LV-funktion. Et mønster, hvor der er en let til moderat overensstemmelse mellem flow og metabolisme, tyder på tilstedeværelsen af både levedygtigt og ikke-levedygtigt væv i et givet område af myokardiet. På den anden side, når den regionale myokardiske FDG-optagelse er uforholdsmæssigt stor i forhold til blodgennemstrømningen, kaldes mønsteret for mismatch mellem perfusion og metabolisme. Dette mønster minder meget om mønsteret for myokardie i dvale.

Sammenlignet med thallium-billeddannelse giver FDG-PET-billeddannelse bedre resultater med hensyn til differentiering af levedygtigt myokardie fra arret myokardie. Brunken et al. offentliggjorde data fra en sammenligning af tomografiske thalliumbilleder med PET-billeder; 47 % af de irreversible thalliumdefekter blev identificeret som levedygtige på PET-billeder.

Tamaki et al. bekræftede efterfølgende disse resultater i 2 sammenlignende undersøgelser af SPECT og PET, hvor 38-42% af de irreversible thalliumdefekter havde øget FDG-optagelse, der tyder på levedygtigt myokardie. Konventionel stress-redistribution 201Tl-billeddannelse har således en lav prædiktiv værdi med hensyn til identifikation af levedygtigt myokardie sammenlignet med PET. Brunken et al. fandt sammenlignelige resultater mellem thalliumoptagelse i hvile og FDG-PET-fund. (Se billedet nedenfor.)

Hibernating and stunned myocardium. Søjlediagrammet viser sammenhængen mellem en forbedring af den regionale funktion efter koronar bypass-kirurgi og præoperativ thallium-201-optagelse i undergrupper af 176 segmenter med alvorlig asynergi (alvorlig hypokinese, akinese og dyskinese). Segmentet med normal eller let hypokinetisk vægbevægelse før operationen blev udelukket fra analysen.

Når disse ligheder tages i betragtning, giver begge thalliumprotokoller tilfredsstillende oplysninger. PET giver oplysninger om den regionale blodgennemstrømning, og den metaboliske funktion vurderes uafhængigt af gennemstrømningen. De højere omkostninger og den begrænsede tilgængelighed udelukker en udbredt anvendelse; godkendelse af betaling fra Health Care Financing Administration (HCFA) har imidlertid genoplivet interessen for denne billeddannelsesteknik.

Thalliumscintigrafi

Thalliumscintigrafi omfatter tidlig stressomfordelingsbilleder, sen omfordelingsbilleder efter 8-24 timer, geninjektionsbilleder og hvileomfordelingsbilleder.

I myokardiet i dvale er det indledende optag lavt, men stiger derefter gradvist; dette fænomen er relateret til 201Tl-omfordeling. Regional thalliumaktivitet på tidlig (ved 3-4 h) eller sen (ved 8-72 h) omfordelingsafbildning opnået efter stress er blevet anvendt til at påvise fordelingen af levedygtige myokardceller og omfanget af myokardfibrose. Det er også vigtigt at bestemme sværhedsgraden af defekten i 201Tl-optagelsen efter omfordelingen.

Der anvendes flere protokoller, herunder reinjektion, til at vurdere myokardiets funktion og levedygtighed. Yang et al og Kiat et al udførte sen billeddannelse hos 118 patienter med CAD. I undersøgelserne blev sen fordeling observeret hos 53 % af patienterne, men den blev kun set i 22 % af segmenterne med 4 timers irreversibel defekt i 4 timer. En mulig forklaring på sen omfordeling kan være, at den oprindelige optagelse af thallium under træning er tilstrækkeligt reduceret i visse iskæmiske myokardregioner, så den fortsat efterligner udseendet af arret myokard på tidlige 3-4 timers billeder. Hvis der gives mere tid til omfordeling, kan der derfor skelnes mellem flere levedygtige segmenter og arret eller fibrotisk myokardie. Sen thalliumredistribution er, når den er til stede, en præcis indikator for levedygtigt myokardium.

Kiat et al viste, at 95 % af segmenterne med sen omfordeling forbedredes med revaskularisering. Imidlertid er fraværet af thalliumredistribution på sene billeder fortsat en upræcis markør for ikke-levedygtighed; 37 % af de segmenter, der forblev irreversible på billeder opnået både efter 3-4 og 24 timer, blev også forbedret efter revaskularisering. Dette resultat antyder, at selv efter erhvervelse af sene omfordelingsbilleder, forårsager denne foranstaltning fortsat en overvurdering af hyppigheden og sværhedsgraden af myokardialt arvæv.

På den anden side forbedrer reinjektion af yderligere thallium umiddelbart efter konventionel 3-4 timers billeddannelse signifikant påvisningen af levedygtigt myokard i 31-49 % af de regioner, der blev fortolket som havende en irreversibel perfusionsdefekt på konventionelle omfordelingsbilleder. De foreliggende data tyder på, at thalliumgenindsprøjtning i ellers irreversible defekter kan bruges til at forudsige forbedring af den regionale funktion efter revaskularisering med en PPV på 80-87 % og en NPV på 82-100 %. Thallium reinjektion forbedrer således påvisningen af levedygtigt myokardie, som det er vist i flere undersøgelser, selv når der anvendes regional kvantitativ analyse. (Se billedet nedenfor.)

Hibernating and stunned myocardium. Sammenligning af sestamibi-optagelse med 2–fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG)-optagelse i hvile. Der er vist et misforhold mellem reduceret perfusion i den inferolaterale væg og bibeholdt metabolisk aktivitet, der er i overensstemmelse med levedygtighed.

Nogle laboratorier begyndte at anvende stress-reinjektionsprotokollen i stedet for stress-redistributions-reinjektion og fandt, at 25 % af de reversible segmenter fejlagtigt blev identificeret som irreversible defekter. Man mente, at dette resultat skyldtes fænomenet differentiel optagelse, en lav differentiel optagelse af thallium efter reinjektion, som forårsager et udseende af vedvarende defekt. Således tyder dataene på, at teknikker med stress-redistribution-reinjektion eller stress-reinjektion-sene redistribution (24 timer) kan give sammenlignelige oplysninger til identifikation af det meste af det iskæmiske, men levedygtige myokard.

Ragosta et al. var de første til at rapportere, at thalliumperfusionsdefekter kan forekomme på hvilebilleder hos patienter med CAD i fravær af akut iskæmisk proces eller tidligere myokardieinfarkt. Tilgængelige data tyder på, at hvile-redistributions-thallium-billeddannelse afbilder levedygtigt myokardium i de fleste reversible regioner, men det kan medføre en undervurdering af levedygtigt myokardium i op til to tredjedele af de irreversible regioner.

Kvantitativ analyse forbedrer påvisningen af levedygtigt myokardium. Resultater fra sammenligninger af stress-redistributions-reinjektion og stress-reinjektion-24-timers billeddannelse kan anvendes til at vurdere omfanget og sværhedsgraden af myokardiskæmi og viabilitet. Hvis det kliniske spørgsmål vedrører levedygtighed, er rest-redistribution eller sen redistribution et godt alternativ til at skelne mellem levedygtigt og ikke-levedygtigt myokardium. Sen omfordeling af201 Tl, der er injiceret i hvile, forekommer lejlighedsvis; kun 3 % af segmenterne med initiale thalliumdefekter blev betragtet som levedygtige med billeder af sen omfordeling, der blev taget 20-24 timer senere. Sen omfordeling forbedrede ikke signifikant forudsigelsen af funktionel genopretning efter revaskularisering. Derfor kan de fleste klinisk relevante oplysninger opnås med konventionel billeddannelse med tidlig omfordeling i hvile.

Dobutamin-echokardiografi

Flere grupper har undersøgt dobutamin-echokardiografiens rolle i forbindelse med forudsigelse af resultater efter revaskulariseringsprocedurer hos patienter med svær kronisk CAD og overvintrende myokardie. Denne ikke-invasive teknik anvender en progressivt stigende dosis dobutamin, som først øger den regionale funktion og derefter inducerer iskæmiske vægbevægelsesabnormaliteter ved at øge myokardiets iltbehov ved tilstedeværelse af koronarstenose (se billedet nedenfor).

Hibernating and stunned myocardium. Mønstre af relativ flow og 2–fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG)-optagelse under positronemissionstomografisk (PET) scanning i kronisk dysfunktionelt myokardie. A, normal flow og FDG-optagelse i tilstedeværelse af anteroseptal og apikal dysfunktion (pile), der er i overensstemmelse med kronisk bedøvelse. B, Perfusion-metabolisme-mismatch med reduceret flow og bevaret metabolisme i overensstemmelse med et myokardie i dvale. C, Matched reduktion i flow og metabolisme i overensstemmelse med ardannelse. (Tilpasset fra Tillisch et al. N Engl J Med. 1986 Apr; 314: 884-8.)

Svaret på dobutamin er imidlertid vanskeligt at fortolke, fordi det afhænger af forskellige faktorer, f.eks. omfanget af levedygtigt myokardie, sværhedsgraden af den koronarstenose, der er ansvarlig for det overvintrende myokardie, og den kollaterale cirkulation. Kontraktile respons fra det levedygtige myokardium på dobutamin afhænger igen af flere faktorer.

Faktorer, der påvirker den kontraktile reserve i det vinterdvale myokardie, omfatter følgende:

• Mængden af interstitiel fibrose (arvæv) i myokardiet

• Sarcoplasmatisk retikulum funktion

• MBF i hvile

• CFR

Under dobutamininfusionen, har ventrikelfunktionen i hvile 1 af følgende reaktioner :

• Bifasisk respons med forbedring af vægbevægelsen ved lave doser og forværring ved høje doser (se billedet nedenfor)

  Hibernerende og bedøvet myokardie. Positronemissionstomografi viser metabolisk levedygtighed i myokardiet med vedvarende 24-timers thallium-201-defekter, der er observeret med single photon emission CT. (Tilpasset fra Brunken et al. Circulation. 1992 Nov; 86: 1357-69.)

• Blank forbedring af vægbevægelsen ved lave doser, med yderligere forbedring ved højere doser

• Forværring af vægbevægelse i hvile uden forbedring

• Ingen ændring i vægbevægelse under dobutaminechokardiografi

Perone-Filardi et al undersøgte 18 patienter med kronisk CAD, der var under revaskularisering med 2-dimensionel ekkokardiografi og inotropisk stimulering (dobutamin). Under dobutamininfusionen havde ingen af de 79 hypoperfunderede dysfunktionelle segmenter en yderligere forværring af funktionen, mens 46 (58%) af de dysfunktionelle segmenter forbedredes funktionelt med mindst 1 scoreklasse. Der blev observeret en funktionel forbedring i 35 af de hypokinetiske segmenter, der blev normokinetiske; af 11 akinetiske segmenter blev 4 hypokinetiske og 7 normokinetiske. De resterende 33 dysfunktionelle hypoperfunderede segmenter havde ingen funktionel bedring. Af 48 hypoperfunderede dysfunktionelle segmenter med forbedret funktion efter revaskularisering blev 42 (87 %) også forbedret under dobutamininfusionen, mens 27 af 31 segmenter med uændret funktion efter revaskularisering ikke blev forbedret under infusionen.

Sensitiviteten og specificiteten af dobutamininfusionsteknikken til identifikation af dysfunktionelle segmenter, der er i stand til at genvinde funktionen efter revaskularisering, var henholdsvis 88 % og 87 %. Af 46 dysfunktionelle segmenter, der blev forbedret under dobutamininfusionen, blev 42 forbedret efter revaskularisering i modsætning til 6 (18%) af 33 segmenter uden ændringer under infusionen. Derfor var den positive og negative nøjagtighed med hensyn til forudsigelse af funktionel forbedring i dysfunktionelle hypoperfunderede segmenter efter revaskularisering henholdsvis 91 % og 82 %. Dataene tyder på, at de fleste af de hypoperfunderede og dysfunktionelle segmenter er i stand til at forbedre funktionen med inotropisk stimulering. Disse myokardiske segmenter har en funktionel og vasodilatorisk reserve på trods af et øget myokardisk iltbehov under inotropisk stimulering. Især har dobutaminteknikken en lavere sensitivitet til at forudsige resultater i segmenter, der er akinetiske præoperativt.

Afridi et al fandt lignende resultater. De bemærkede, at det bifasiske respons under dobutamininfusion er en bedste forudsigelse af forbedring. Præinterventionel identifikation af forbedret systolisk vægfortykkelse med inotropisk stimulering (dobutamin i lav dosis) ved ekkokardiografi har været en foretrukken metode. Levedygtige myokardiale segmenter fortykkes som reaktion på dobutamin. Med stigende doser dobutamin sker der en forværring af den funktionelle vægfortykkelse, og akinesis og manglende synergi resulterer i det såkaldte bifasiske respons. Dette har en PPV (positiv prædiktiv værdi) på 83 % og en NPV på 81 %. Konstateringen af et bifasisk respons havde den højeste prædiktive værdi for helbredelse. De konkluderede, at lav- og højdosis dobutamininfusion er bedst til at vurdere behovet for optimal vurdering af myokardiets levedygtighed.

Det vigtigste resultat af alle undersøgelser er, at ekkokardiografisk påvisning af kontraktile reserve under lavdosis dobutamininfusion er en stærk prædiktor for LV-funktion efter koronar revaskularisering.

Scognamiglio et al. viste, at post-extrasystolisk potentiering (PESP) er en anden følsom metode til at forudsige resultatet efter revaskularisering. Specificiteterne for de 2 metoder er de samme. PESP har en fordel i forhold til dobutamininfusion, idet den opnår maksimal kontraktilitet uden at fremkalde iskæmi.

Tabel 2 viser sensitiviteterne og specificiteterne for de forskellige teknikker.

Tabel 2. Sensitivitet og specificitet for forskellige metoder til påvisning af overvintrende myokardie i forskellige undersøgelser (Åbn tabellen i et nyt vindue)

Rolle for technetium-99m

Tc-99m-MIBI omfordeles kun minimalt, og det optages ikke af nekrotisk myokardie. Desuden har 99mTc en kortere halveringstid (halveringstid, 6 timer) end thallium (halveringstid, 2,8 dage). Nogle har derfor foreslået, at brugen af 99mTc-MIBI medfører en undervurdering af det levedygtige myokard. Når hvilemyokardperfusionsscintigrafi med 99mTc-MIBI kombineres med en præinjektionsindgift af nitroglycerin, kan den imidlertid være lige så effektiv som omfordeling med 201Tl.

Forudsigelsen af funktionel genopretning er baseret på den semikvantitative analyse af residual MIBI-optagelse i dysfunktionelle segmenter sammenlignet med fjerntliggende områder med høj optagelse. Et optag på 50-60 % anvendes som tærskel for levedygtigt væv. Udelson et al. sammenlignede de regionale aktiviteter af 201Tl og 99mTc-MIBI efter injektion i hvile. De fandt, at kvantitativ analyse af de regionale aktiviteter af både 201Tl og 99mTc-MIBI efter injektion i hvile kan bruges til at skelne levedygtigt fra ikke-levedygtigt myokardie, og at de 2 agenser er sammenlignelige med hensyn til at forudsige genoprettelsen af vægbevægelsesabnormaliteter efter revaskularisering.

Andre undersøgelser har vist en meget lavere korrelation mellem tilstedeværelsen af en alvorlig technetiumdefekt og FDG-optagelse. Tilføjelse af ECG-gating og evaluering af regional vægfortykkelse er også blevet foreslået som teknikker til at forbedre påvisningen af levedygtigt myokardie (se billedet nedenfor). Som følge heraf foretrækkes thallium frem for technetium til bestemmelse af myokardiets levedygtighed.

Hibernerende og bedøvet myokardie. Positronemissionstomografi skildrer metabolisk levedygtighed i myokardiet med vedvarende 24-timers thallium-201-defekter observeret med single photon emission CT. (Tilpasset fra Brunken et al. Circulation. 1992 Nov. 1992 Nov; 86: 1357-69.)

Sådan har lavdosis dobutamininfusion med 99mTc-MIBI SPECT vist sig at give en bedre nøjagtighed med hensyn til at forudsige funktionel genopretning end SPECT i hvile. En optimal SPECT-protokol for levedygtighed består således af hvile-redistribution 201Tl-billeddannelse efterfulgt af nitroglycerin-augmenteret lavdosis dobutamin 99mTc-MIBI gated SPECT med lav dosis dobutamin.

I et forsøg på at evaluere indflydelsen af SPECT-dæmpningskorrektion på kvantificeringen af myokardiet i dvale, der er afledt af perfusions-SPECT og 18F-FDG PET, undersøgte investigatorerne 20 patienter, der gennemgik hvile-99mTc-tetrofosmin perfusions-SPECT/CT og 18F-FDG PET/CT. Perfusionsbillederne blev rekonstrueret uden dæmpningskorrektion (NC), med dæmpningskorrektion baseret på CT’en fra SPECT/CT’en (AC_SPECT) og med dæmpningskorrektion baseret på CT’en fra PET/CT’en (AC_PET). Forfatterne konkluderede, at AC af SPECT-perfusionsscanninger med et dæmpningskort, der er afledt af PET/CT-scanninger, er muligt. Hvis AC ikke er tilgængelig, bør perfusionsscanninger sammenlignes med NC-normative databaser til vurdering af det samlede perfusionsunderskud (TPD), hibernation og mismatch.

Bedømmelse af regional perfusion med perfusions-MRI

På grund af den ikke-invasive karakter af MRI er cine-MRI (cMRI) af hjertet en fremragende metode til vurdering af regional vægbevægelse, når den er tilgængelig. Baer og kolleger rapporterede om resultater hos 35 patienter med myokardieinfarkt og regional akinesis eller dyskinesis, som gennemgik hvile- og dobutamin-MRI samt FDG-analyse. I denne undersøgelse blev kvantitative og funktionelle MRI-parametre (henholdsvis enddiastolisk vægtykkelse i hvile og dobutamininduceret systolisk vægfortykkelse) undersøgt som markører for myokardiets levedygtighed og sammenlignet med den tilsvarende18 FDG-optagelse, som vurderet ved PET.

En sammenligning af segmentale MRI- og FDG PET-resultater viste, at dobutamininduceret vægfortykkelse var en bedre prædiktor for resterende metabolisk aktivitet (sensitivitet, 81 %; specificitet, 95 %; PPV, 96 %) end end enddiastolisk vægtykkelse (sensitivitet, 72 %; specificitet, 89 %; PPV, 91 %). Når begge parametre blev taget i betragtning, forbedredes den samlede følsomhed af MRI til 88 % for metabolisk aktivitet vurderet ved FDG PET uden et større fald i specificitet (87 %) eller PPV (92 %).

Pearlman et al. brugte en svinemodel til at måle vægbevægelse og vægfortykkelse under hjertecyklusen. De anvendte en seriel bevægelsesvurdering ved hjælp af et referencesporingssystem (SMART) til at analysere hjertets bevægelse. Det øgede kontrasten mellem de iskæmiske og normale værdier for vægbevægelse og fortykkelsesændring. Det er dobbelt så følsomt til at påvise abnormiteter i vægbevægelse og fortykkelse og er således nyttigt til at skelne iskæmisk myokard fra normalt myokard. Der er dog behov for yderligere undersøgelser for at validere systemet til klinisk evaluering (se billedet nedenfor).

Hibernating and stunned myocardium. Billeder med lang akse til seriel bevægelsesvurdering ved reference tracking (SMART). A, slutningen af diastolen. B, højeste systole. Den hvide prik markerer mitralklappens hængselspunkter (øverste par) og apex (nederste singler). Den stiplede linje markerer placeringen af det kortaksiale billedplan, der viser det maksimale perfusionsunderskud i diastolen. Den stiplede linje i B viser, hvor det tilsvarende vævsplan flyttede sig, som bestemt på grundlag af SMART-fund. (Brugt med tilladelse fra Justin D Pearlman.)

Kim et al rapporterede resultaterne af forsinket gadoliniumforstærkning med gated MRI til diagnosticering af myokardie i dvaletilstand. PPV og NPV var henholdsvis 71 % og 79 % for kinetiske og dyskinetiske segmenter, men ellers 88 % og 89 %.

Gadoliniumbaserede kontrastmidler er blevet sat i forbindelse med udvikling af nefrogen systemisk fibrose (NSF) eller nefrogen fibroserende dermopati (NFD). For yderligere oplysninger, se Nephrogenic Fibrosing Dermopathy. Sygdommen er opstået hos patienter med moderat til slutstadiet af nyresygdom efter at have fået et gadoliniumbaseret kontrastmiddel til forstærkning af MRI- eller MRA-scanninger. NSF/NFD er en invaliderende og undertiden dødelig sygdom. Kendetegnene omfatter røde eller mørke pletter på huden; brændende, kløende, hævelse, hærdning og stramning af huden; gule pletter på det hvide i øjnene; stivhed i leddene med problemer med at bevæge eller rette armene, hænderne, benene eller fødderne; smerter dybt nede i hoftebenene eller ribbenene; og muskelsvaghed. For yderligere oplysninger, se FDA Information on Gadolinium-Based Contrast Agents eller Medscape.

Summary

Bax et al udførte en metaanalyse af forskellige perfusionsafbildnings- og ekkokardiografiske teknikker og deres anvendelighed til forudsigelse af myokardiets levedygtighed (se billedet nedenfor). Dataene viste, at sensitiviteten med hensyn til at forudsige forbedret regional kontraktil funktion efter revaskularisering var høj for alle analyserede teknikker; specificiteten varierede imidlertid meget og var lavest for 201Tl stress-redistribution og 201Tl rest-redistribution-billeddannelse.

Specificiteten var højest for lavdosis dobutaminekokardiografi (LDDE). Andre data tyder på, at dobutamin-MRI med SMART (serial motion assessment reference tracking) tagging og/eller point trajectory assessment er den mest præcise, fordi den har en bedre endokardiel definition, har højere opløsning og korrigerer for tethering. Det er stadig under udvikling og er ikke almindeligt tilgængeligt. Den negative prædiktive værdi var højest for MRI eller FDG PET.

Foreløbige data tyder på, at SMART-MRI kan være mere nøjagtig. Således støtter den tilgængelige dokumentation brugen af LDDE som den første teknik af valg til forudsigelse af regional funktionel genopretning hos patienter med kronisk iskæmisk LV-dysfunktion.

Hibernerende og bedøvet myokardie. Kortaksiale billeder til seriel bevægelsesvurdering ved reference tracking (SMART). A, slutningen af diastolen. B, Samme niveau ved peak systole. C, sporet niveau ved peak systole. De hvide prikker markerer krydsningerne mellem højre og venstre ventrikel. De stiplede linjer markerer radialens position gennem centrum for det maksimale perfusionsunderskud i diastolen. Den stiplede linje i C viser, hvor den tilsvarende radial bevægede sig, som vurderet på grundlag af SMART-fundene.

Der er tale om en evaluering af de forskellige testers ydeevne med hensyn til afvejning mellem sensitivitet og specificitet. De mest nyttige metoder har et højt areal under kurven for sand positiv fraktion (sensitivitet) i forhold til falsk positiv fraktion (1-specificitet) (f.eks. .90-1,0). ROC-data har dokumenteret en ret god evne til at identificere redningsbart myokard ved hjælp af FDG PET, dobutaminekokardiografi og nitroglycerinforstærket 99mTc-MIBI-billeddannelse.