Akut psykose i forbindelse med subkortikalt slagtilfælde: Comparison between Basal Ganglia and Mid-Brain Lesions

Abstract

Akut opstået psykose hos en ældre eller ældre person uden tidligere psykiatriske lidelser bør give anledning til en grundig undersøgelse for neurologiske årsager til de psykiatriske symptomer. Denne rapport sammenligner og kontrasterer kliniske træk ved nyopståede psykotiske symptomer hos to patienter, en med et akut hæmoragisk slagtilfælde i basalganglierne og en anden med et akut iskæmisk slagtilfælde i midthjernen. Vrangforestillinger og hallucinationer som følge af basalganglialæsioner er teoretiseret til at udvikle sig som følge af dysfunktion i frontallappen, der forårsager forringelse af virkelighedskontrolbaner i hjernen, mens visuelle hallucinationer som følge af mellemhjerne-læsioner er teoretiseret til at udvikle sig som følge af dysregulering af den hæmmende kontrol af ponto-geniculate-occipital-systemet. Psykotiske symptomer, der opstår som følge af slagtilfælde, udviser forskellige kliniske karakteristika, der afhænger af slagtilfældets placering i hjernen. Behandling med antipsykotiske lægemidler kan give symptomlindring.

1. Introduktion

Akut indsættende hallucinationer og vrangforestillinger hos ældre og ældre patienter uden kendt historie af tidligere psykiatriske lidelser bør foranledige en grundig undersøgelse for sekundære eller neurologiske årsager til psykotiske symptomer. Tidligere rapporter beskriver akut indsættende psykose som følge af akut slagtilfælde eller andre strukturelle læsioner, der påvirker flere forskellige hjerneområder, herunder de præfrontale og occipitale cortexer og subkortikale steder såsom basalganglier, thalamus, midthjernen og hjernestammen .

Der er postuleret flere forskellige mekanismer til at forklare akut udvikling af psykotiske symptomer som følge af erhvervede hjernelæsioner, herunder direkte skade på frontallapperne eller forstyrrelse af normal frontallappefunktion gennem skade på forbindelser mellem de præfrontale cortex og subkortikale strukturer, der forårsager forringelse af virkelighedsovervågningsfunktioner , direkte krænkelse af de primære visuelle cortexer (Antons syndrom), der forårsager fejlfortolkning af signaler fra uskadte områder af den visuelle associationscortex , og tab af hæmmende kontrol af ponto-geniculær-occipitalforbindelser, der fører til visuelle hallucinationer, der er blevet beskrevet som svarende til REM-søvn (rapid eye movement (REM)) (peduncular hallucinosis) . Følgelig antog vi, at nyopstået psykose som følge af erhvervede hjernelæsioner kan udvise forskellige kliniske karakteristika afhængigt af placeringen af den ansvarlige læsion og de underliggende hjernestrukturer og mekanismer, der er involveret.

I denne rapport sammenligner vi to tilfælde af nyopstået akut psykose som følge af subkortikale slagtilfælde placeret i forskellige hjerneområder, de basale ganglier og midthjernen. De tilfælde, der diskuteres i denne rapport, gennemgik billeddiagnostiske undersøgelser af hjernen, generelle fysiske og neurologiske undersøgelser, rutinemæssige blodprøver og andre undersøgelser i forbindelse med udredning af slagtilfælde. I begge tilfælde var de psykotiske symptomer, der udviklede sig akut, ikke et resultat af et sameksisterende delirium og reagerede godt på behandling med antipsykotisk medicin.

2. Case Presentation 1: Venstre basalganglia hæmoragisk slagtilfælde

En 59-årig højrehåndet mand uden kendt tidligere sygehistorie blev bragt af skadestuen til skadestuen efter akut indtræden i hjemmet af højresidig svaghed og visuelle og auditive hallucinationer, der startede ca. otte timer før ankomsten. Patienten var vågen og orienteret mod sig selv, sted og dato. Undersøgelsen afslørede en højre nedre ansigtshældning og en højre hemiparese med tilknyttet pronatordrift. Fornemmelse for let berøring og nålestik var normal i de øvre og nedre ekstremiteter bilateralt. De dybe senereflekser var hurtige i højre side sammenlignet med venstre side.

Patienten rapporterede om indholdsspecifikke vrangforestillinger om, at højre side af hans krop var “rådnende”, at han havde en tand, der var ved at forfalde i højre side af munden, og at sygeplejerskerne havde skadet højre side af hans krop, da de transporterede ham. Trods gentagne forsikringer fra hans behandlende læger om, at ingen af disse ting var sande, fortsatte han med at udvise disse faste falske overbevisninger. Hans visuelle hallucinationer bestod i at se farver og lys og høre stemmer, der fortalte ham, at højre side af hans krop var “død”. Han blev behandlet med risperidon i lav dosis, og hans hallucinationer aftog støt i hyppighed i løbet af de næste to uger.

Den første laboratorieundersøgelse viste et normalt serumkemipanel, normal komplet blodcelletælling, normal urinanalyse og negativ urin-toksikologisk undersøgelse for ulovlige stoffer. Serum HIV-testning var negativ, og et niveau af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon var inden for normale grænser.

En 1,5 Tesla magnetisk resonansafbildningsscanning af hjernen uden kontrast viste et 3,8 cm gange 2,2 cm intraparenchymalt hæmatom placeret i venstre basalganglier med tilstødende ødem, der sandsynligvis påvirker corona radiate og muligvis strækker sig til de optiske radiationer. Der var ingen forskydning af midtlinjen. Grå-hvide differentiering var bevaret, og ventrikler, sulci og cisterner var normale. Desuden var der ingen ekstra-aksiale væskeansamlinger eller betydelig atrofi, og der var ingen tegn på akutte eller subakutte iskæmiske forandringer. Der var små periventrikulære hyperintensiviteter i den hvide substans på en FLAIR-sekvens (Fluid Attenuated Inversion Recovery), hvilket var i overensstemmelse med kronisk vaskulær sygdom i små kar (Figur 1).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

3. Case Presentation 2: Peduncular Hallucinosis due to Ischemic Stroke

En 52-årig højrehåndet kvinde med en tidligere sygehistorie, der var signifikant for type 2-diabetes, hypertension og hyperlipidæmi, blev bragt til skadestuen af en veninde med nyopstået svimmelhed og ustabilitet ved gang, der var opstået pludseligt ca. en måned tidligere. Hun rapporterede også om nyopstået dobbeltsyn og en occipital hovedpine, som begge var opstået akut tre dage før indlæggelsen, og visuelle og auditive hallucinationer, som var opstået en dag før indlæggelsen.

Ved indlæggelsen på skadestuen var patienten sløret, men kunne vækkes, og hun kunne besvare spørgsmål og følge enkle kommandoer, når hun var vækket. Patienten blev af plejepersonalet noteret for at gribe efter usynlige genstande. Patienten var vågen og orienteret mod sig selv, sted og dato. Kranienerveundersøgelse viste fast udvidede pupiller bilateralt, som ikke reagerede på lys, bilateral exotropi af øjnene i hvile og fuldstændig parese af øjenbevægelser. Hornhinde- og gag-refleksen var til stede. Patienten havde målrettet bevægelse i alle ekstremiteter, men det blev bemærket, at han havde flere spontane bevægelser i venstre side af lemmerne end i højre side. Fornemmelse for let berøring og nålestik var normal i de øvre og nedre ekstremiteter bilateralt. Dybe senereflekser var også normale og symmetriske overalt.

Patientens visuelle hallucinationer var dannede og bestod i at se en afdød onkel. Patientens auditive hallucinationer bestod i, at han med mellemrum hørte den afdøde onkels stemme sige utydelige ord og sætninger. Patienten udviste bevaret indsigt: Hun var klar over, at hallucinationerne ikke var virkelige, og at hendes onkel var død og derfor ikke kunne være til stede og tale med hende. Patienten fik en enkelt dosis haloperidol på skadestuen på grund af agitation, hvilket midlertidigt løste de auditive og visuelle hallucinationer for resten af natten. Patientens hallucinationer var i begyndelsen værre om natten, men aftog derefter gradvist på planlagt haloperidol.

Den indledende laboratorievurdering af denne patient viste et normalt serumkemipanel, normal komplet blodcelletælling, normal urinanalyse og negativ urin-toksikologiscreening for ulovlige stoffer.

En 1,5 Tesla magnetisk resonansbilleddannelse af hjernen uden kontrast viste områder med begrænset diffusion på DWI-sekvenser placeret bilateralt i thalami, venstre hjernehalvdel, mellemhjerne og højre ydre kapsel, der var i overensstemmelse med akutte infarkter. Yderligere små, spredte hyperintensiviteter i den hvide substans var til stede i de periventrikulære regioner bilateralt på FLAIR-sekvensen, hvilket var i overensstemmelse med små kar-sygdomme. Ventriklerne, cisternerne og sulci var normale i udseende, og der var ingen betydelig atrofi. Der var ingen intra-aksiale eller ekstra-aksiale væskeansamlinger, ingen masse og ingen forskydning i midterlinjen (figur 2).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

4. Diskussion

Psykose er en relativt sjælden komplikation efter slagtilfælde, idet en stor kohortestudie rapporterede en kumulativ forekomst af psykotiske lidelser på kun 6,7 % i de tolv år efter første slagtilfælde . Psykose hos patienter med basalganglialæsioner er teoretiseret som et resultat af nedsat virkelighedstestning eller virkelighedsovervågning og manifesterer sig typisk som en kombination af indholdsspecifikke vrangforestillinger (normalt med en paranoid kvalitet) og undertiden visuelle eller auditive hallucinationer, selv om disse rapporteres mindre hyppigt . Det første tilfælde, der præsenteres i denne rapport, var typisk for patienter, der udvikler vrangforestillinger og hallucinationer som følge af læsioner i de basale ganglier. Patienten rapporterede primært faste falske overbevisninger i forbindelse med sin nye fysiske funktionsnedsættelse i højre side af kroppen, herunder en paranoid komponent, som det fremgik af hans tro på, at hospitalets sygeplejersker havde skadet ham. Disse falske overbevisninger var indholdsspecifikke, og han udviste ikke vrangforestillinger på andre områder. Hans visuelle hallucinationer var uformede, og hans auditive hallucinationer var også primært relateret til den nye fysiske funktionsnedsættelse i højre side af hans krop, hvilket også tyder på en indholdsspecifik kvalitet af de auditive hallucinationer. Interessant nok kan patientens lateraliserede nihilistiske somatiske vrangforestillinger (at hans højre side var ved at rådne og en tand i højre side af munden var ved at gå i forrådnelse), ledsaget af auditive hallucinationer, der fortæller ham, at højre side af hans krop var død, være i overensstemmelse med Cotards syndrom (delire des negations), som er blevet rapporteret i primære psykiatriske lidelser såvel som neurologiske lidelser som demens, traumatisk hjerneskade og anfald .

Delusioner og hallucinationer forårsaget af læsioner i de basale ganglier menes at opstå på grund af forstyrrelse af normale selvkorrigerende funktioner, der forhindrer udvikling til mærkelige overbevisninger samt forringelse af følelsen af fortrolighed, som kan bidrage til udvikling af paranoide ideer . Normal funktion af frontallappen afhænger af fem frontal-subkortikale kredsløb, der, når de er beskadiget, kan ændre normal adfærd og bidrage til udvikling af neuropsykiatriske symptomer . Tidligere rapporter har vist, at lacunar infarkt i de basale ganglier er tilstrækkeligt til at forårsage hypometabolisme i præfrontallappen ved positronemissionstomografi (PET), hvilket tyder på nedsat eller ændret funktion i frontallappen som et direkte resultat af lacunar slagtilfælde . Patienterne blev også bemærket at have kronisk hvid substans lille kar iskæmisk sygdom, som yderligere kunne være en forstyrrelse i de frontale subkortikale baner, der yderligere letter de nævnte adfærdsfølger.

I det tilfælde, der præsenteres i denne rapport, var den venstre basale ganglielæsion ret omfattende, hvilket sandsynligvis forårsagede forstyrrelse ikke kun af de frontale subkortikale kredsløb, der er nævnt ovenfor, men yderligere subkortikale strukturer såsom den ydre kapsel, thalamus og den indre kapsels bageste lem af den indre kapsel. Denne læsion var f.eks. meget større end den højre caudato-lakunære slagtilfælde, der tidligere er rapporteret at forårsage indholdsspecifikke vrangforestillinger . Desuden påvirkede den basalganglialæsion, der er beskrevet i denne rapport, den dominerende hjernehalvdel, mens den tidligere rapport om et caudato-lakunært slagtilfælde involverede den ikke-dominante hjernehalvdel . Når man tager disse to tilfælde sammen, ser det ud til, at unilaterale basalganglielæsioner i enten den dominerende eller den ikke-dominante hjernehalvdel er tilstrækkelige til at fremkalde vrangforestillinger . Dette understøttes af den tidligere caserapport, som ud over den strukturelle analyse også omfattede funktionelle neuroimaging-data fra fluorodeoxyglucose-positronemissionstomografi (PET) af hjernen . I den tidligere rapport blev PET-billeddannelsen anvendt til at fastslå, at en unilateral læsion, der påvirker dette system, kan medføre bilaterale ændringer af den præfrontale funktion, hvilket teoretisk set er nødvendigt for at skabe vrangforestillinger og andre psykotiske symptomer . Det vides imidlertid ikke på nuværende tidspunkt og er ikke tidligere blevet rapporteret, om unilateral præfrontal dysfunktion eller læsioner ville være tilstrækkelige til at frembringe psykotiske symptomer . Yderligere forskning, der anvender avancerede neuroimaging-teknikker som f.eks. diffusionstensorbilleddannelse til at visualisere forstyrrelser i specifikke hjernebaner og forbindelser, ville være nyttig til yderligere at identificere og definere implicerede baner, der er involveret i generering af erhvervede psykotiske fænomener.

Pedunkulær hallucinose blev derimod først beskrevet i begyndelsen af 1920’erne af Jean Lhermitte . Patofysiologien af peduncular hallucinose blev derefter fremkaldt gennem obduktionsundersøgelser og udtrykket “Peduncular Hallucinosis” blev opfundet med henvisning til cerebrale peduncles er de fremherskende anatomiske strukturer, der menes at være involveret. Pedunkulær hallucinose beskrives som drømmelignende, herunder levende og farverige visuelle billeder . De billeder, der rapporteres at blive set af patienter med denne lidelse, som kan være sceniske eller bizarre, er næsten altid dannet og består af komplekse objekter eller personer . Der er også blevet rapporteret om lilliputianske hallucinationer af enten dyr eller mennesker . Normalt er der bevaret indsigt, og hallucinationerne anses for at være egosyntoniske . Derudover er der en høj procentdel af hypnagogiske hallucinationer, der overvejende forekommer om aftenen, når man falder i søvn, og som menes at være relateret til en forstyrrelse af mellemhjerne- og hjernestammemekanismer, der bidrager til kontrollen af søvn-vågn-cyklus .

Det tilfælde, der præsenteres i denne rapport, udviste hallucinationer, der er typiske for dem, der rapporteres at forekomme ved skader i mellemhjerne og thalamus. Specifikt havde patienten dannede hallucinationer med bevaret indsigt, der var værre om natten, hvilket var i overensstemmelse med en hypnogogogisk komponent. Der var imidlertid ingen bizarre eller Lilliputianske kvaliteter ved hallucinationerne, som også er beskrevet at forekomme ved pedunkulær hallucinose.

En tidligere rapport af Benke i 2006 beskrev auditive hallucinationer ud over visuelle hallucinationer i en serie på fem tilfælde . Alle de patienter, der blev beskrevet af Benke, rapporterede visuelle og auditive hallucinationer, og tre af de fem patienter rapporterede også taktile hallucinationer . De auditive hallucinationer, som Benke beskriver, omfatter stemmer, både tydelige og utydelige, og lyde fra dyr og i et tilfælde fra et tog . Dette svarer til de auditive hallucinationer, der er beskrevet af patienten i denne rapport, som rapporterede at have hørt utydelige stemmer fra afdøde slægtninge. Den patient, der er beskrevet i denne rapport, oplevede imidlertid ikke auditive hallucinationer af lyde fra dyr eller livløse genstande som f.eks. tog, som begge blev rapporteret hos nogle af de patienter, der er beskrevet af Benke . Det fremgår ikke klart af litteraturen, om involvering af visse hjernestrukturer prædisponerer for auditive hallucinationer af stemmer, dyr eller livløse genstande; eller måske om personlig erfaring og livsoplevelsesrelaterede faktorer spiller en rolle for de typer auditive hallucinationer, der opleves.

Den nøjagtige patofysiologi af pedunkulær hallucinose er fortsat uklar . Den mest almindelige forklaring beskriver peduncular hallucinose som et resultat af et frigørelsesfænomen, der skyldes forstyrrelser langs vejen fra det opstigende retikulære aktiverende system til de intralaminære thalamiske kerner . Andre har rapporteret om tilfælde af pedunkulær hallucination som følge af læsioner, der primært involverer den rostrale hjernestamme, den pretektale mellemhjerne, cerebrale pedunkel, substantia nigra, den røde kerne, periaqueduktal grå og paramedian thalami . Almindelige årsager ud over slagtilfælde omfatter tumorer (meningiomer, primære cerebellære tumorer og metastaser), subaraknoidalblødning og endda tilfælde af iatrogen skade fra kirurgi .

Sammen set støtter disse tilfælde ideen om, at psykose er et klinisk syndrom, der kan opstå som følge af ændring af flere forskellige underliggende hjernestrukturer og -mekanismer, og at kliniske forskelle i kvaliteten af de psykotiske symptomer kan afspejle de særlige underliggende systemer, der er involveret. Specifikt tyder indholdsspecifikke vrangforestillinger med paranoide ideer sandsynligvis på en proces, der forstyrrer normale systemer til overvågning og kontrol af virkeligheden i frontallappen, mens dannede hallucinationer med bevaret indsigt og relateret til ændringer i søvncyklussen kan tyde på et frigørelsesfænomen med nedsat undertrykkelse af spontan visuel cortex-funktion af hjernestamme- og mellemhjerne strukturer. Da begge typer hallucinationer reagerede godt på antipsykotisk medicin, er der mulighed for en delt fælles vej eller struktur, der er nødvendig for at udvikle psykose, og som reagerer på antidopaminerge medicin.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.