A Review of the Impact of Bariatric Surgery in Women With Polycystic Ovary Syndrome

Den litteratur, der blev anvendt i denne gennemgang, blev udvalgt fra PubMed-databasen baseret på relevans. Engelsksprogede artikler blev identificeret ved hjælp af søgeordene “polycystisk ovariesyndrom eller PCOS” og “bariatrisk kirurgi” begrænset til kvinder og mennesker. Yderligere litteratur blev indsamlet gennem krydsreferencer af artikler i referencelisten i de udvalgte artikler.

Åtteogfirsomhelst titler blev identificeret gennem den primære søgning. Af disse titler blev i alt 10 undersøgelser (seks fulde manuskripter og fire abstracts) udvalgt til gennemgang. I alt blev 225 kvinder evalueret for flere resultater relateret til PCOS og bariatrisk kirurgi.

Livsstil- og kostændringer, der fremmer vægttab, er grundlæggende førstelinjebehandling af PCOS. I betragtning af, at fordelene ved disse foranstaltninger typisk ikke opretholdes på lang sigt, bør bariatrisk kirurgi naturligvis indarbejdes i PCOS-behandlingsmulighederne. En systematisk gennemgang af Buchwald et al. rapporterede et overvægtstab (EWL) på 61,2 % i gennemsnit for patienter med forskellige gastric bypass-procedurer . Disse resultater bekræftes yderligere af en nyere sammenlignende undersøgelse skrevet af Carlin AM et al., der ligeledes rapporterer 69 % EWL efter RYGB ved et års opfølgning .

Escobar-Morrale et al. undersøgte 17 kvinder med PCOS, der gennemgik enten Scopinaros biliopankreatiske diversion eller laparoskopisk gastrisk bypass . Det gennemsnitlige vægttab for de 12 patienter, der var tilgængelige til opfølgning, var 41 ± 9 kg (95 % konfidensinterval, P < 0,001) efter 12 ± 5 måneder . Vægttabet svarede til en større normalisering af total og frit testosteron, androstenedion, androstenedion, dehydrogeipiandrosteronsulfat (DHEAS) niveauer, samt vidne til en stigning i cirkulerende kønshormonbindende globulin (SHBG) . Derudover faldt hirsutisme (Ferriman-Gallwey) score (fra 9.5±6.8 til 4.9±4.2; P=0.001), og insulinfølsomheden blev også genetableret (fra 5.8±2.8 til 1.6±1.0, P<0.001) . Patienternes menstruationscyklusser vendte tilbage til det normale for alle patienterne. Hos 10 af disse patienter blev ægløsning bekræftet genoprettet ved hjælp af målinger af lutealfasens serumprogesteronkoncentrationer .

Eid et al. rapporterede, at blandt 24 patienter med PCOS behandlet med RYGB var der et gennemsnitligt overvægtstab på 56,7%±21,2% og et gennemsnitligt BMI på 30±4,5 ved et års opfølgning . Associeret med vægttabet var T2DM-resolution hos alle patienterne og normalisering af HTN (78%) og dyslipidæmi (92%) . Af de 23 kvinder, der oprindeligt udviste hirsutisme karakteristika, 12 helt forsvandt ved 8 ± 2,3 måneders opfølgning, ni viste forskellige grader af opløsning postoperativt, mens to rapporterede ingen ændring . Alle kvinder rapporterede om genoptagelse af normale menstruationscyklusser efter gennemsnitligt 3±2,1 måneder efter operationen . Fertiliteten blev genoprettet hos fem kvinder, som var i stand til at blive gravide uden brug af CC-behandling .

Jamal et al. undersøgte resultaterne hos 20 kvinder efter RYGB i gennemsnit 46,7 måneder . Præoperativ gennemsnitlig BMI var 52,8 ± 9,08 kg/m2 , og efter operationen var den gennemsnitlige %EWL 64% ved undersøgelsens afslutning . Hirsutisme forsvandt hos fire (29 %) patienter, hvor forbedringen var bundet til 45 % EWL . Metaboliske lidelser forbedredes med vægttab; syv (77,8 %) af de kvinder, der oprindeligt havde T2DM, oplevede fuldstændig remission, og tre (50 %) af HTN forsvandt, de fleste inden for den første måned . Menstruationscyklus blev også normaliseret hos 14 (82%) patienter, hvilket hjalp seks ud af ti patienter, der tidligere ikke kunne blive gravide, med at blive gravide inden for tre år efter behandlingen .

Legro et al. offentliggjorde en undersøgelse af 29 overvægtige kvinder, der blev behandlet med RYGB . Der blev konstateret et betydeligt vægttab, især faldt forholdet mellem androide og gynoid fedt, ved 12 og 24 måneders opfølgning . Der blev ikke opdaget nogen signifikant ændring i hirsutismeprofilen, men androgenhormonniveauerne ændrede sig væsentligt ved 12 og 24 måneder . SHBG steg især inden for den første måned, hvilket korrelerede med et toppunktsfald i testosteron- og østradiolniveauerne på tre til seks måneders tidshorisont . Follikulær faselængde blev forkortet 7.9-8.9 dage postoperativt seks måneder (P<0.001) . Alternativt blev menstruationscyklus endokrine profiler fundet at være ganske ens ved hvert opfølgningsbesøg uden større ændringer i forhold til niveauerne før operationen . Det samlede ovarievolumen ændrede sig ikke signifikant i løbet af 12 måneder (16,1±13,1 cm3 baseline vs. 13,3±6,4 cm3 ved 12 måneder, P=0,70) eller i størrelse af største follikelstørrelse (12±9,4 mm baseline vs. 8,6±2,9 efter 12 måneder, P=0,16) .

En undersøgelse af Eid et al. rapporterede et fald i det gennemsnitlige BMI for 14 kvinder fra baseline 44,8±5,9 kg/m2 til 29,2±5,9 kg/m2 12 måneder postoperativt . Metaboliske markører blev set at drage fordel af RYGB, med et betydeligt fald i fastende glukose (FBS), insulin, kolesterol og triglyceridniveauer efter 12 måneder (P<0,05) . Der blev observeret en bemærkelsesværdig forbedring af testosteronniveauet efter 12 måneder . Hirsutisme forsvandt hos syv ud af 11 patienter efter 12 måneder, og regelmæssig menstruation blev genoprettet inden for seks til 12 måneder postoperativt hos alle 10 patienter, som havde uregelmæssige cyklusser ved baseline . Interessant nok konkluderede undersøgelsen også, at graden af vægtændring ikke korrelerede med forbedringer i de ovennævnte resultater.

Wang et al. undersøgte to grupper af 24 overvægtige patienter med PCOS og sammenlignede behandling med laparoskopisk SG med behandling med livsstilsændringer . Kropsmasse og BMI blev fundet at være signifikant reduceret i SG-patientgruppen tre måneder efter operationen, med maksimalt tab observeret seks måneder efter operationen. Sammenlignende viste patienterne i SG-gruppen et større vægttab (P<0,0001) . Androgenniveauerne faldt i gennemsnit betydeligt efter operationen (P=0,012) . Der blev noteret en mere udtalt forbedring i genoprettelse af menstruationscyklus og ægløsning, især tre til seks måneder efter operationen .

En mere fokuseret undersøgelse af Turkmen et al. evaluerede den metaboliske ændring hos 13 overvægtige kvinder med PCOS i seks måneder efter RYGB . Seks måneder efter operationen faldt det gennemsnitlige BMI signifikant (47,15 ± 7,57 kg/m2 baseline vs. 35,46 ± 7,04 kg/m2 efter seks måneder), og alle metaboliske syndrom-relaterede biomarkører, minus serum HDL-niveauer og diastolisk blodtryk, var normaliseret . Ved undersøgelsens afslutning var der stadig seks anovulatoriske patienter . Testosteron og SHBG normaliseredes hos alle patienterne, men serumprogesteron- og allopregnanolonniveauerne steg kun hos de ovulatoriske patienter . Det samlede ovarievolumen efter seks måneder udgjorde imidlertid ingen forskel mellem de to patientgrupper . Disse resultater tyder på en sammenhæng mellem ægløsning, progesteron og dets metabolit allopregnanolon .

Abiad et al. analyserede virkningerne af vægttab ved hjælp af SG på CRP og adiponectin blandt 22 overvægtige kvinder efter tre, seks og tolv måneder . BMI blandt de seks overvægtige PCOS-patienter faldt væsentligt et år senere (36,28%) sammenlignet med overvægtige ikke-PCOS-patienter (33,04%) (P=0,002) . Både SHBG (58.62±30.44, P=0.005) og det samlede testosteron (10.29±6.30, P=0.011) blev signifikant forbedret inden for de første tre måneder, men begge holdt sig også konstant i yderligere måneder . Insulinniveauerne udviste en nedadgående tendens med en markant forbedring inden for de første tre måneder (14,45±7,49, p=0,005) postoperativt, hvilket faldt sammen med et betydeligt fald i FBS (94,5±9,73 til 85±7,81, P=0,003) . Lipidprofilen blev signifikant forbedret, hvilket matchede øgede adiponectinniveauer efter operationen (5,05±1,98-7,25±0,21) ved alle opfølgningsintervaller . I sidste ende blev der signifikant observeret lavere CRP-niveauer i forbindelse med vægttab for PCOS-gruppen efter tre måneder (4,18 ± 3,94, P = 0,048), men niveauet udjævnede sig i den efterfølgende opfølgning .

Christ og Falcone foretog en gennemgang af 44 kvinder med PCOS med hensyn til virkningen af bariatrisk kirurgi på metaboliske og hormonelle niveauer og de forudsagte fordele efter operationen . Der blev konstateret betydelige reduktioner i BMI og lipidprofilen postoperativt (P<0,05) . Patienternes androgenniveauer faldt også betydeligt (P<0,05), således at den procentdel, der opfyldte kriterierne for hyperandrogenisme og uregelmæssig menstruation, efterfølgende faldt (P<0,05) . Ovarievolumen (OV) blev imidlertid ikke set som signifikant faldende postoperativt . I undersøgelsen viste analyser, at præoperativ OV var den bedste prædiktor for ændring i HbA1c (β 95% (konfidensinterval) 0,202 (0,011-0,393), P = 0,04) og triglycerid (6,681 (1,028-12,334), P = 0.03), mens frit testosteron var tegn på ændring i det samlede kolesterol (3.744 (0.906-6.583), P = 0.02) og ikke-HDL-C (3.125 (0.453-5.796), P = 0.03) niveauer .

I den seneste undersøgelse af Singh et al, 18 kvinder diagnosticeret med PCOS viste stigende mængder af vægttab inden for en etårig opfølgningsramme . %EWL ved tre måneder, seks måneder og et års opfølgning var henholdsvis 31%, 49% og 63% blandt patienterne . Patienter med metabolisk syndrom nød godt af vægttabet, da alle tilfælde blev løst ved slutningen af undersøgelsesperioden . Gennemsnitlig serumtestosteron faldt (baseline 0.083 ± 0.38 ng/ml til 0.421 ± 0.25 ng/ml, P<0.01) ved et års opfølgning; ændringer i serum LH og FSH var imidlertid ikke signifikante. Hirsutisme forsvandt fuldstændigt hos 44 % (5/11) med et signifikant fald i gennemsnitsscore fra 11 til 9 efter et års tid . Præoperativt havde 77 % (14/18) af kvinderne polycystiske æggestokke på USG, og efter operationen viste 55 % af dem fuldstændig opløsning i løbet af et års opfølgningsperiode . Dette resultat svarede til, at alle kvinderne genvandt normal menstruationscyklusfunktion efter tre måneders opfølgning .

Vægttab og bariatrisk kirurgi

Fedme og PCOS fører uafhængigt af hinanden og sammen til præsentationer af metabolisk syndrom. I alle undersøgelserne fører bariatrisk kirurgi til et betydeligt fald i BMI for PCOS-patienter. En stor del af de største tab forekommer ca. 12 måneder efter operationen. Efter vægttabet opstår der en løsning af det metaboliske syndrom. I fem af undersøgelserne var næsten alle PCOS-patienter i stand til at ophøre med deres medicinering for dyslipidæmi og/eller hypertension. En undersøgelse gik så langt som til at forklare, hvordan vægttab påvirker samspillet mellem adiponectin og inflammation positivt. Fordelene synes dog at være begrænsede på trods af et betydeligt vægttab, fordi PCOS-patienter allerede udviser en høj inflammatorisk status, som er modstandsdygtig over for vægttab. Det skal bemærkes, at en undersøgelse postulerede, at disse forbedringer ikke korrelerede med graden af vægttab. Dette skal dog ikke underminere de rapporterede resultater, da metaboliske ændringer blev opnået selv blandt dem med mindre vægttab. Da de fleste undersøgelser kun fulgte op i gennemsnit et år, er det ukendt, om vægttabet opretholdes på lang sigt. Utilstrækkelig opfølgning kan skævvride resultaterne med hensyn til de varige fordele ved behandling af PCOS med bariatrisk kirurgi.

Insulinresistens og bariatrisk kirurgi

Vægttab sekundært til bariatrisk kirurgi hjælper vigtigere endnu med at lindre PCOS-patienter for insulinresistens. Samlet set blandt de undersøgelser, der undersøgte insulinresistens hos patienterne, udviste næsten alle patienterne enten total opløsning af T2DM eller normalisering af insulinniveauerne ved slutningen af undersøgelsesperioden. Som bemærket i et par artikler er dette en vigtig faktor i den kroniske menstruationsdysfunktion, der ses hos PCOS-patienter. Korrigering af menstruationscyklus og ægløsning faldt ofte sammen med opløsning af insulinresistens. En undersøgelse analyserede yderligere resultaterne efter operationen og viste, at i sammenligning med kontrolgrupper stabiliserer PCOS-patienter sig tidligere, mens ikke-PCOS-patienter fortsætter, hvilket giver en større forbedring af det metaboliske syndrom. Yderligere undersøgelser kan foretages for at fastslå forskellen mellem PCOS-associeret insulinresistens versus fedme-relateret insulinresistens.

Hyperandrogenisme og bariatrisk kirurgi

Overskud af insulin stimulerer sekretionen af androgener fra de ovariale thecal-celler via LH-receptorer . Hyperandrogenisme måles oftest ved hjælp af testosteron- og SHBG-niveauer, med en undersøgelse, der inddrager forløberhormoner (androstenedion og DHEAS). Testosteron er omvendt relateret til SHBG, så når SHBG-niveauet stiger, falder testosteronniveauet til gengæld. Den naturlige tidslinje synes at være en indledende stigning i SHBG, efterfulgt af et efterfølgende fald i testosteronniveauet. Androgenniveauerne faldt signifikant inden for alle undersøgelser, men total normalisering blev kun opnået i én undersøgelse.

Hirsutisme er en naturlig comorbiditet i forbindelse med hyperandrogenisme. Ved at analysere studierne fandt vi imidlertid, at dens forbedring ikke direkte følger hverken fald eller normalisering af hyperandrogenisme. Ingen undersøgelse viste fuldstændig opløsning af hirsutisme, men resultaterne varierede snarere fra ubetydelige ændringer i hirsutismeprofilen til 78 % opløst. Disse resultater viser, at hyperandrogenisme ikke løses af bariatrisk kirurgi alene, og der er behov for mere forskning for at bestemme mekanismen for bedre at forbedre opløsningen.

Ovulatorisk dysfunktion og bariatrisk kirurgi

Ekstra-gonadal aromatisering af testosteron fører til øgede niveauer af østrogen. Disse niveauer påvirker upstream feedback loops, der resulterer i ændrede FSH/LH-forhold. Med denne mekanisme i kraft oplever patienterne anovulation og deraf følgende uregelmæssige menstruationscyklusser, hvilket fører til fænotypeændringer i æggestokkene i form af PCOS. Fem undersøgelser rapporterede om fuldstændig genoprettelse af menstruationscyklus. Tre af undersøgelserne viste, at næsten alle kvinder havde en fuldstændig genoprettelse, mens to undersøgelser viste ikke-signifikante ændringer ved afslutningen af undersøgelsesperioden. En af de to undersøgelser med ikke-signifikante ændringer havde kun en opfølgningsperiode på seks måneder, så det er muligt, at der ikke er gået nok tid til, at der kunne vise sig signifikante ændringer. Efter genoprettelsen lykkedes det mange kvinder, der søgte at blive gravide, at blive gravide via naturlig befrugtning, mens nogle få benyttede sig af assisterede reproduktionsteknikker. På trods af deres succes opdagede tre af undersøgelserne kun små eller ingen ændringer i ovarievolumenet, selv med genoprettelsen af deres menstruationscyklus. Resultaterne viser, at bariatrisk kirurgi generelt har en gavnlig virkning på genetablering af regelmæssige menstruationscyklusser. Men selv med postoperativ graviditetssucces er der ikke nogen klar, direkte forbindelse mellem normalisering af ovariemorfologien og bariatrisk kirurgi.

Begrænsninger

Begrænset adgang til data fra PubMed-databasen gjorde det vanskeligt at drage fulde konklusioner og foretage en fuld kvalitetsvurdering i denne gennemgang (tabel 1). Antallet af tilgængelige undersøgelser vedrørende succesen af kirurgisk indgreb ved PCOS er meget mangelfuldt, og stikprøvestørrelsen er endnu mere begrænset. Forekomsten af PCOS er høj blandt patienterne, men antallet af PCOS-patienter, der gennemgår bariatrisk kirurgi, er ikke på samme niveau. De diagnostiske kriterier er heller ikke ensartede på tværs af alle undersøgelser, hvilket påvirker undersøgelsespopulationen. Selv om de inkluderede undersøgelser for det meste var RYGB, er der andre typer bariatrisk kirurgi, som har endnu mindre litteratur, der undersøger deres virkninger på PCOS. Opfølgningstiden er ikke ensartet, hvilket kan skævvride resultaterne og føre til betydelige forskelle mellem studierne. Tab af opfølgning og dropouts i allerede små stikprøver påvirker den statistiske analyse af studierne.

Fremtidige anbefalinger

Det vigtigste er, at der er behov for et stort, multicenter, randomiseret, kontrolleret forsøg for fuldt ud at vurdere virkningerne af hver enkelt operationstype på overvægtige PCOS-kvinder. De nuværende retningslinjer fra National Institute of Health anbefaler bariatrisk kirurgi til patienter BMI>40 kg/m2 eller BMI>35 kg/m2 med alvorlige komorbiditeter . Men da PCOS påvirker flere demografiske grupper, er disse retningslinjer måske ikke tilstrækkelige og bør ændres. Undersøgelser, der sammenligner fertilitetsrater blandt patienter efter forskellige typer af bariatrisk kirurgi, ville også i høj grad bidrage til forståelsen af PCOS-behandling.